新的危险分层是否使他汀类药物的决策变得更加困难？

定量决策工具在医学中无处不在，有助于诊断、预后和治疗决策。每次迭代都通过修订预测因子、结果和用于模型开发的人群，提高了通用性、准确性和精确性。新的美国心脏协会预测心血管疾病事件（预防）方程（PREVENT）标志着对标准合并队列方程（PCE）的重大修订。因为它基于来自更大、更多样化的人群样本的最新数据。

PREVENTTM风险方程式是在600多万人的大样本中推导和验证的（Circulation. 2024. PMID: 37947085）。

来源：鲁原心论坛

风险评估的解释:

该计算器为30-79岁的人提供了10年的风险估计，并为30-59岁的人提供了30年的风险估计。

心血管疾病的10年风险分为：低风险(<5%)、边缘风险(5% - 7.4%)、中度风险(7.5% - 19.9%)和高风险(≥20%)。

新的评分系统增加了肾功能和社交状况，并将种族从评分中剔除。

两位预防心脏病学领域的杰出专家最近称PREVENT计算器“比PCE有了实质性的改进。”

PREVENT的问题

但是有一个问题。实际上是一个很大的问题。

美国大约有4500万人服用他汀类药物，这是一种用于预防心血管疾病的降胆固醇药物。然而，许多没有心脏病的患者是根据先前对其患心脏病风险的估计来服用这些药物的。

PREVENT项目的近期进展引发了人们对预防性干预（如他汀类药物的启动和维持）的适当决策阈值的潜在不确定性。PREVENT的风险计算器使用了与早期风险预测因子相同的风险因素，但增加了一些次要因素。有观点认为：PREVENT不会更好地预防ATD，反而会让更多的动脉血栓性疾病事件发生，因为接受治疗的人数更少。

最近一项比较PREVENT和PCE的研究发现，使用PREVENT方程会将大约一半的美国成年人重新分类到较低的ACC和AHA风险类别。作者估计，新的更准确的危险分层计算器，将在10年内使1430万名美国成年人不再符合或不再需要预防性治疗（风险阈值7.5%），其中他汀治疗减少了1430万（95% CI, 1260万-1590万），抗高血压治疗减少了262万（95% CI, 202万-321万）。作者们进一步估计，如果使用PREVENT方程结合当前他汀类药物适用的阈值风险标准，将会出现超过10万例额外的心肌梗死（MI）或中风病例（JAMA. 2024 Jul 29:e2412537.）。PREVENT引发的变化将影响更多的男性而非女性，黑人成年人的比例将高于白人成年人。

这是一项重要而有前景的研究，不仅可能直接影响患者的用药方案，而且对其综合健康管理和医疗费用具有深远的影响。

阈值的矛盾

现代心脏治疗技术很神奇，但预防还是比治疗好。他汀类药物可以降低20%-25%的心脏风险。美国专家选择了7.5%的10年风险作为他汀类药物获益超过风险的阈值。美国预防服务工作组（USPSTF）选择了10%。但这些阈值是武断的，只能根据意见得出。

因为一个更精确的方程会减少符合初级预防治疗条件的人数，从而增加心血管事件的数量。而很大一部分患者已经开始基于过时的风险评估方法进行药物治疗。因此，他们可能不愿意改变现有的治疗方案。

由于现有知识与模型的复杂性之间存在差异，医生在评估患者风险时可能更倾向于依靠自己的经验和直觉。Medscape的作家和播客、从事心脏电生理学的约翰·曼德罗（John Mandrola）医生认为,是在一个人群中，就心肌梗死或中风的发生而言，可将患者分为三类：最小化者、最大化者和介于两者之间的人。曼德罗医生说：“我是一个最小化者。我不太担心心脏病。首先，我不会忽视症状，我知道我们有很棒的治疗方法。其次，我的妻子斯塔西从事临终关怀和姑息治疗，这让我明白，担心一种特定的疾病是愚蠢的。在未来十年里，像我这个年龄的人可能还会发生许多其他不好的事情：癌症、创伤、感染等等。考虑到这些严重疾病的竞争风险，一个预防计算出的4%的风险或一个PCE计算出的8%的风险没有区别。我不喜欢药片，在这种风险范围内，我拒绝服用他汀类药物。”

曼德罗医生又提到还有最大化者。“这个人想要避免心脏病。也许他们有家人或朋友经历过可怕的心脏事件。这个人会最大化一切以避免心脏病。计算出的10年风险对最大化者来说无关紧要。无论是4%还是8%都无关紧要。他们会服用他汀或降血压药物以将风险降至最低。”

有些人介于“最小化者”和“最大化者”之间。曼德罗医生指出：“我不确定是否真的有太多举棋不定的人，但我建议你把十年间仅相差几个百分点的差异向他们解释清楚。我对数字很敏感，但在如此长的时间跨度下，我难以区分这些微小的绝对差异。”

基于风险决策的其他问题

密歇根大学的穆尔蒂博士（Venk Murthy）提出了关于基于风险的决策还有其他两个问题。其中一个是它没有考虑失去的生命年数。如果一个50岁的人发生了致命的心肌梗死，那就算作一起事件。但在生命年数损失方面，这一事件比发生在79岁人身上的致命心肌梗死要糟糕得多。因此，心血管预防可能对低风险的年轻人产生更大的影响。

穆尔蒂博士提出的另一个观点是，风险和收益是由许多不同的偏好和罕见的事件驱动的。最小化者和最大化者在做决定时有着截然不同的偏好。基于风险的决策将患者视为机器人，他们只是根据计算的概率做出决策。临床医生知道这是多么不真实。

临床医生治疗的是个体，而不是群体。临床医生和患者可以讨论证据，并提出一个令人满意的决定，一个与患者的目标一致的决定。下一个病人可能会有不同的决定，尽管看到了同样的证据。

首都医科大学中日友好医院的刘东医学博士认为：尽管在预测模型方面取得了许多进步，但在统计意义和临床疗效之间仍有相当大的距离。通过充分考虑应用于不同医疗保健地区和人群的预测模型的异质性，可以将益处扩展到更多的患者。

《 鲁 原 心 论 坛 》

陈鲁原

广东省人民医院心内科

广东省心血管疾病研究所

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