ESC 2024：CCS新指南来了，听大咖们怎么说

*仅供医学专业人士阅读参考

专家共谈ESC CCS新指南亮点

8月30日-9月2日，2024年欧洲心脏病学会（ESC）年会于英国伦敦举行，作为世界最具影响力的心血管学术会议之一，ESC指南发布一直是业界热点。此次ESC年会上，《慢性冠脉综合征(CCS)管理指南》[1]（以下简称CCS指南）时隔五年再次重磅更新，对CCS的定义、诊治策略等给出了纲领性的推荐。本期我们邀请广东省人民医院陈纪言教授、香港伊丽莎白医院黄志远（WONG Chi Yuen）教授和中国医学科学院阜外医院李建军教授，对指南更新亮点和临床启示进行剖析，希望对读者的临床实践有所裨益。

陈纪言教授：注重改善预后药物的细致推荐

ESC于2019年发布了上一版CCS指南，此次时隔五年的更新内容丰富，列出了CCS定义的涵盖内容，从诊断和评估方面进行了深入介绍。药物治疗方面，从改善长期预后药物和改善症状药物两方面做了详细介绍，例如如何通过体重管理、抗炎治疗等，改善患者长期预后，这些内容是上一版指南涉及不多的。在手术治疗方面，明确了经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、冠状动脉旁路移植术（CABG）的具体适应证，给CCS患者提供了纲领性的诊治治疗文件。

具体药物治疗方面，改善患者长期预后的数类药物推荐值得关注。包括：

1. 降脂治疗。此次CCS指南的降脂目标并未做很大调整，建议接受降脂治疗使得低密度脂蛋白胆固醇目标值＜1.4 mmol/L，并较基线水平降低50%。但此次指南值得关注的更新点是，对于肥胖患者提出了体重管理的要求，可以采取饮食、运动、药物干预等方法。

2. 抗血小板药物。在CCS指南中，P2Y12受体抑制剂仍然是重要的长期抗血小板治疗的推荐。建议在PCI后1-3个月内停用DAPT，并继续单药抗血小板治疗。

3. 其他改善预后的药物。包括β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）等。除此之外，CCS指南还提出了另一大类具有长期预后改善作用的药物，即抗炎药物，推荐对于患有动脉粥样硬化性冠状动脉疾病（CAD）的CCS患者，考虑使用低剂量秋水仙碱（每日0.5mg），以减少心肌梗死、卒中和再血管化的需求。

黄志远教授：定义更宽泛，治疗更个体

黄志远教授认为，此次CCS指南更新的一大亮点就是界定了CCS的疾病范围，明确了除了大血管病变外，CCS定义范畴也包含微小血管的病变。临床上微小血管病变引起CCS的患者可能占半数以上，如果因未发现大血管病变而漏诊患者，可能给患者预后带来不良影响。而此次CCS指南将CCS的定义变得更广泛、更全面，可以帮助更好地早期诊断患者。

对于没有大血管病变的微小血管病变患者，如果存在症状，在药物治疗后仍存在明显胸闷胸痛症状，应如何处理？此次CCS指南就明确推荐了风险评估的重要性，对于低风险、中风险和高风险的患者，可以考虑不同诊治路径。例如对于非常低风险的患者，可以进行临床观察，不作过多干预。低中风险患者可以选择计算机断层扫描冠状动脉造影术（CTCA），高风险患者则可以接受更积极的检查或同步进行的有创检查及治疗。

本次ESC大会聚焦疾病的个体化管理，对于合并心衰及糖尿病的CCS患者，CCS指南也列出了明细推荐。CCS患者合并心衰患者很常见，根据其心脏功能可能分为射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF）。此部分患者应接受规范的抗心衰治疗，个体化接受“新四联”（β受体阻滞剂、ACEI/ARB、SGLT2i、醛固酮受体拮抗剂）药物治疗。对于HFrEF患者，以上四类药物的获益已足够明确。而对于HFmrEF及HFpEF患者，近年SGLT2i也有许多积极证据问世，如患者可以耐受应尽早使用。

治疗时机方面，指南强调了尽早启动治疗重要性，早期启动以上四种药物治疗后，关注血压及肾功能变化，如果患者可以耐受，再逐步调整治疗剂量。

CCS合并糖尿病患者数量同样不少，对此部分患者需要进行全面的管理，对包括血压、血脂、血糖等危险因素进行综合管控，对吸烟、运动等生活方式进行积极纠正和管理。药物治疗方面，SGLT2i和GLP-1RA这两类降糖药物值得关注，在有效降糖同时可以减少心血管事件的发生风险。

指南建议对于患有2型糖尿病和CCS的患者，推荐使用具有明确心血管益处的SGLT2i，以减少心血管事件的发生，这一推荐不受基线或目标糖化血红蛋白（HbA1c）水平的影响，也不受联合使用的降糖药物的影响（I，A）；推荐此部分患者还可使用具有明确心血管益处的GLP-1RA，以减少心血管事件的发生，这一推荐同样不受基线或目标HbA1c水平的影响，也不受联合使用的降糖药物的影响（I，B）。

李建军教授：血脂个性化管理助心血管事件获益

CCS是心血管疾病的一种特殊类型，即这部分患者具有动脉粥样硬化斑块，而斑块有较强异质性性和多变性，易导致新发生的心血管事件。因此，在管理这部分患者时，需要遵循发病机制，从源头即斑块形成的主要原因——低密度脂蛋白（LDL-C）出发。

根据血脂异常分层，CCS被划分为超高危人群。本次更新的CCS指南也是强调了强化降脂的重要性，推荐这部分患者降脂目标值应为LDL-C水平＜1.4 mmol/L且降幅较基线≥50%，以达到延缓斑块进展的目的。而对于2年内发生继发血管事件的患者，可以考虑更低的LDL-C目标值，即＜1.0 mmol/L。

在降脂药物选择方面，他汀类药物仍是基石，无论是一、二级预防还是在不同人群中，均有较为充分的循证证据。LDL-C是动脉粥硬化的关键因素，要切实管理好CCS患者的血脂，利用好现有手段，使患者的愈后得到改善。

另外，还要重视无症状患者的斑块检查。既往研究显示，在未发生动脉粥样硬化的人群中，42%存在动脉粥样硬化斑块，63%有亚临床动脉粥样硬化。如前所述，血脂异常是斑块形成的重要原因，因此注重斑块观察的同时管理好LDL-C非常重要，包括目标值和降幅的双重达标。本次ESC也始终强调血脂个体化管理，即针对斑块进行管理，如对患者进行危险分层并指导纠正危险因素，有必要时可以考虑冠状动脉钙化积分检测或颈动脉超声。进而选择适合的药物和强度管理患者，实现科学的精准个体化。

整体来讲，药物仍是降低血脂的重中之重。无论是本次ESC相关研究还是既往研究，均支持只要将血脂，尤其是LDL-C降至非常低的水平，可以显著减少甚至逆转动脉粥样硬化斑块，从而减少心血管事件。因此，临床应该用好手中的“武器”，包括他汀、依折麦布以及PCSK9抑制剂等，做好患者管理，最终减少未来心血管事件的风险。

还需注意的是，CCS患者冠状动脉可能发生阻塞性血管病变，在狭窄程度增加或者耗氧增加时，可能会引发心绞痛。β受体阻滞剂是作为一种经典药物，可以通过抑制交感神经活性、减缓心率、减少心肌耗氧量、延长冠状动脉灌注时间等途径，减少心绞痛发作次数和改善缺血症状。指南推荐对于大多数CCS患者，可以使用β受体阻滞剂来进行初始治疗，以控制心率和症状，可以说是初次治疗必须选择的药物。

此次CCS指南更新明晰了疾病定义，并根据患者不同危险分层给出了详细的个体化诊治建议。他山之石，可以攻玉，希望通过推广和实践CCS指南，助力中国CCS患者管理，共迎中国心血管事件拐点的到来。

专家简介

陈纪言 教授

●医学博士 博士研究生导师

●广东省人民医院心内科主任医师

●中国医师协会心血管内科医师分会副会长

●亚洲心脏病学会理事会副主席

●广东省介入性心脏病学会理事长

●中国大湾区心脏协会会长

专家简介

黄志远（WONG Chi Yuen）教授

●香港公立医院心脏科医师协会（HKPHCA）主席

●香港心脏科学院（HKCC）理事
●HKCC成人先天性心脏病分会及HKCC Echo分会联合召集人

●FASE（美国超声心动图学会会员）
●FRCP（Edin）（爱丁堡皇家医学院院士）

专家简介

李建军 教授

●国家心血管病中心 中国医学科学院 阜外医院 主任医师、教授、博士生导师

●前冠心病中心副主任，前血脂中心暨51病区主任
●国家心血管病代谢性CVD专委会副主委/国家心血管病健康医学专委会常委

●国际动脉粥样硬化中国分会常委/亚太代谢性心血管疾病联盟常务理事
●北京市心血管疾病医疗质量管理专家委员会委员

参考文献：

[1].Vrints C, Andreotti F, Koskinas KC, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2024 Aug 30:ehae177. doi: 10.1093/eurheartj/ehae177. Epub ahead of print. PMID: 39210710.

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审批编码：CN-142957 过期日期：2024-12-31

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