【中医经典读物】第六十六期：《伤寒论》 大陷胸汤证

《伤寒论》源自东汉·张机（字仲景）所著《伤寒杂病论》。本书原文选自明 ·赵开美所刻《仲景全书·翻刻宋版伤寒论》。原文后的条文号码是后世医学家为方便学习，按照原书条文次序所加。本书共选原文 195 条，其中必须背诵的 110 条，必须熟读的 85 条。

所附方剂歌诀参考了《汤头歌诀》、《长沙方歌括》和一些《方剂学讲义》，为便于诵读，对某些语句作了修饰。

伤寒论

大陷胸汤证

【原文】

太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚。客气动膈，短气躁烦，心中懊懷，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。

大黄(去皮)六两，芒硝一升，甘遂一钱匕。

上三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去渣，内芒硝，煮一二沸，内甘遂末，温服一升，得快利，止后服。

伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。

【词解】

[1]客气:外来之邪气，因邪从外来，故称客气。此处是指内陷之热邪。.

[2]阳气:属阳之表邪、热邪。

[3]剂颈而还:剂，通齐。剂颈而还，指头部汗出，到颈部而止，颈部以下无汗。

【解析】

第134条论大陷胸汤证的形成及表证误下形成热实结胸与发黄的证治。全文宜分三段理解。

第一段，从“太阳病”至“表未解也”，;以脉述证分析太阳表邪未解、有化热之势的病证。 “脉浮而动数”，指脉象浮而数急躁动，是邪在太阳之表而将内传的反映。 “浮则为风，数则为热"，浮主风邪在表，数指邪热为患，身体发热。 邪盛于表，身体必有所疼痛，故云“动则为痛"。 “数则为虚”，此处“虚”是指无实邪而言，并非正气虚弱，指此时病证虽然阳热较盛，但病位仍在表，尚未与体内有形之实邪相结。 “头痛，发热”，属于表证，“微盗汗出”，则反映阳热之邪较盛，且有入里的趋势。 由于寐则卫气行于阴，阴者里也，卫气行于里而使里热外蒸，故见微盗汗出。 “微盗汗出”“而反恶寒，表未解也"不仅强调前述脉症虽有化热之势而太阳表邪却尚未解除，更为下文埋下了伏笔。

第二段，从“医反下之”至“大陷胸汤主之”，承上论表证未解而误用下法形成热实结胸 的大陷胸汤证证治。 表证误下。 邪气内陷，与有形实邪结于胸膈，所以动数之脉变为迟缓。 脉迟是邪气凝结、导致血行不利的反应。 无形邪热与有形赛水结于胸膈。 气机不利，故“膈内拒 痛”。 病变部位不在胃中，是为“胃中空虚”，部位在胸膈，所以表现为胸膈处疼痛拒按。 邪阻 气机面短气。 热扰胸膈故烦躁，甚至心中懊侬。 本段提出的“心下因硬”和“膈内拒痛”是结 胸辨证的关键，其病机特点是阳热之邪内陷与有形之邪相结，治疗上当以大陷胸汤。

第三段，从“若不结胸”至“身必发黄”，论误下后没有形成结胸证而形成湿热发黄证。 并与结胸做鉴别。 “但头汗出，余处无汗，剂颈而还”，是热被湿郁不能外越的反映。 热本为阳 邪，欲发越从汗出，但因湿性黏腻而汗出不能通透，仅能上蒸于头，故仅头都有汗，余处无 汗。 湿为阴邪，欲下泄从小便出，又因热邪相郁而不得下行，故小便不利。 热不得越，湿不得 泄。 湿热郁蒸，势必导致发黄。

135条论典型的大结胸证临证要点。 “脉沉而紧，心下痛，按之石硬"被称为“结胸三 证”，对辨识大结胸证有特别的意义。 伤寒六七日，是太阳病行其经尽之期，此处提示此时太 阳表邪未经误下而发生传变。 内传之邪与体内痰水相结于胸膈，导致“结胸热实”。 结胸是言 病位，热实即言病性，概括了本病的病因病机。 “脉沉而紧"是热实结胸的典型脉象，脉沉主 候里，又主水;脉紧主邪实，又主痛，说明本证为水饮内结而有疼痛之证。 结胸证邪结部位偏高，其疼痛以胸膈心下部位为主，水热之邪互结于心下，气血阻结不通，心下疼痛，按之坚硬 如石。 所以称之为“石硬"，即腹痛拒按，腹肌高度紧张，甚则坚硬如石，反映了有形之水与 热邪相结之深，病情呈危急之势，治疗当泻热逐水，方用大陷胸汤。

编辑：冉茂雅

一审：向 薇

二审：刘益玮

三审：唐 菲