不战而屈人之兵！李心翔教授深入剖析肠癌治疗的全程管理与新辅助策略

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权威解析肠癌治疗前沿策略、未来发展方向

撰文 | lily

消化道肿瘤作为我国常见恶性肿瘤，其发病率和死亡率呈逐年上升趋势，严重威胁人们的生命健康。特别是胃癌、结直肠癌等，其早诊率低、肿瘤负荷大、预后差且复发率高等特点，为临床治疗带来了巨大的挑战。

2024年8月17-18日，“2024 CSCO消化道肿瘤规范化诊疗研修班”于上海隆重举行，以提升中国肿瘤规范化诊疗水平，缩小消化道肿瘤治疗的地区差异，传递消化道肿瘤诊疗的新进展和新理念。医学界肿瘤频道特邀本次研修班讲者复旦大学附属肿瘤医院李心翔教授，深入探讨肠癌治疗的策略，分享全程管理的宝贵经验，以及探讨亟待解决的诊疗难点。

医学界：目前在制定肠癌患者的治疗方案时，需要综合考虑哪些因素？如何更好地实现肠癌的标准化治疗？

李心翔教授：

首先，对患者进行全面评估是前提。以初诊患者为例，分期尤为重要，由于对于进展期直肠癌，新辅助治疗依然是标准治疗模式，同时约有20%-25%的初诊患者可能伴有肝转移或其他部位的多发转移。因此，对于任何初诊患者，首先需要明确肿瘤的性质、位置及其分期情况。

在此基础上，还需结合治疗目标，例如是以根治、无疾病证据（NED）或姑息治疗为目标。只有目标和分期明确，才能制定出合适的治疗方案。而对于每位患者而言，初始治疗方案的制定极为关键，往往决定了整个治疗和预后的走向。

当然，在以医学角度判断的同时，医生还要从患者角度思考，例如患者是否为高龄，是否存在心肺功能异常，是否伴有其他共病，以及患者的经济状况等。即使治疗方案设计得再完美，患者可能因身体条件而无法承受高强度治疗，或因经济条件而无法使用昂贵药物。总的来说，兼顾标准化与个体化，体现科学性与人文性，需要临床医生纵览全局，综合考虑。

医学界：作为长期在临床一线工作的专家，您认为未来肠癌治疗的发展方向是什么？

李心翔教授：

肠癌治疗正逐渐从规范和标准化治疗，转向更精准和个性化的治疗策略。观察肠癌治疗领域的发展趋势，应注意到两个重要方向。首先，许多既往被诊断为晚期的患者，在接受标准治疗后，其生存率有了显著提升。例如，经过积极治疗的肠癌肝转移患者，5年生存率可达到40%甚至50%。

此外，越来越多患者通过新辅助治疗获得了非手术治疗的机会，即病理完全缓解状态。就当前研究数据而言，对于这类患者，筛选出合适个体并采取观察等待的策略是安全且可行的。因此，未来通过综合精准治疗手段，让更多初始被认为无法手术切除或根治的患者，实现NED和根治，是治疗发展的方向之一。另一个方向是，对于那些原本就可以通过手术或根治的患者，通过放疗联合免疫等精准综合治疗手段，患者有机会在豁免手术的同时获得治愈。

医学界：如今临床中都在强调对患者的全程管理，请您分享一下对肠癌患者院外管理的经验？

李心翔教授：

在过去的几年中，我们团队致力于在全国范围内推广肠癌治疗的全程管理理念，强调了多学科诊疗（MDT）模式的重要性。MDT模式能够有效地整合各领域专家意见，为患者制定出最适合的治疗方案。然而，鉴于我国地域辽阔，并非所有医院，尤其是基层医院的医生都有机会参与MDT。因此，每位肿瘤相关医生，即便其所在医院缺乏MDT架构，也应具备全程管理的理念和相关知识。

那么，何谓全程管理？就外科医生而言，全程管理不止围手术期的各个治疗阶段，还包括对患者康复随访的管理，对患者从术前、术中、术后直至术后随访和康复的全过程作出指导和跟进。

实际上，患者住院时间相对较短，通常不超过10天，大部分时间在院外度过。因此，如何在院外进行有效指导尤为重要。通过医生助理与患者保持长期沟通，有利于收集患者的生存数据，并能有效指导患者完成治疗和随访计划，特别是对于接受非手术治疗并进入观察期的患者。虽等待观察是主动选择，密切随访对于预防复发至关重要，需要医生团队的共同努力。通过全程管理，包括加强院外沟通，确保患者遵循医嘱，以提高生存机会。

医学界：目前，针对局部晚期直肠癌患者，术前新辅助放化疗后行手术治疗已成为标准治疗模式。目前在标准治疗模式下，您能从外科医生的角度分享，临床疗效如何？有哪些诊疗难点需要得到解决？

李心翔教授：

既往对于进展期结肠癌，包括数项经典研究在内的随机对照试验（RCT）均未能证实对可切除结肠癌实施新辅助治疗能带来肿瘤学益处。然而，进展期直肠癌的情况另当别论。近年来，针对进展期直肠癌的治疗策略出现了变化，例如，对于某些高位低危直肠癌患者，新辅助化疗包括短程化疗和免疫治疗的联合应用，正逐渐取代新辅助放化疗。尽管治疗策略有所变化，新辅助治疗在进展期直肠癌治疗中的地位依然稳固。多项研究已表明，对于进展期直肠癌，尽管投入相同的时间和精力，仅因治疗时机的不同（术前或术后），效果截然不同。术前的新辅助放化疗显示出较低的3-4级毒性反应，更高的保肛率以及更低的复发率，因而新辅助治疗仍是进展期直肠癌的标准治疗模式。

值得关注的是，免疫治疗与放疗的结合，无论是与长程化疗还是短程化疗相结合，都显著提高了临床完全缓解（CR）率，许多患者通过这种治疗实现了病灶的完全消退。在复旦肿瘤医院开展的一系列研究，包括TORCH研究结果表明CR患者比例已超过50%。目前，正在进行的TORCH-E研究针对低位直肠癌，采用短程放疗后结合免疫治疗加化疗的新模式。从早期数据来看，80%的患者实现了临床完全缓解。对于这类低位直肠癌患者，即使接受了手术治疗，术后肛门功能仍受到较大影响。而这种全新治疗模式让患者有机会进行局部切除甚至等待观察，进而获得更好的生活质量。

总体而言，在进展期直肠癌的治疗中，既往目标是通过新辅助治疗降低复发率，提高保肛率。未来方向则聚焦于借助新辅助治疗获得非手术治疗的长期生存甚至治愈机会，从而实现“不战而屈人之兵”的战略目标。

专家简介

李心翔

复旦大学附属肿瘤医院

大肠外二科主任

• 中国临床肿瘤学会（CSCO） 理事

• CSCO肿瘤微创外科专家委员会 副主任委员

• CSCO结直肠癌诊疗指南 执笔人

• 中国抗癌协会结直肠肿瘤整合康复专委会 副主任委员

• 中国抗癌协会肿瘤肠病学专业委员会 常委

• 中国抗癌协会加速康复肿瘤外科专委会 常委

• 中国医师协会肛肠医师分会 常委/大肠癌综合治疗专委会 主任委员

• 中西医结合学会普外专委会 常委/直肠癌防治专家委员会 主任委员

• 中国初级卫生保健基金会结直肠癌专业委员会 主任委员

• 中国研究型医院学会结直肠肛门外科专委会 副主任委员

• 中国医师协会结直肠肿瘤专委会腹腔镜专委会 副主任委员

• 上海市抗癌协会胃肠肿瘤腹腔镜专业委员会 主任委员

• 中华医学会中华消化外科教育学院 副院长

• 国际结直肠癌协会（ICRCC）中国分会 副主席

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责任编辑：Sheep

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