愈·健 | 如何选择最优治疗方案？张凤奎教授为再障患者答疑解惑

再生障碍性贫血给许多患者及其家庭带来了无尽的困扰。面对如此复杂的病情，患者往往在选择治疗方案时感到迷茫与不安——是选择造血干细胞移植还是免疫抑制治疗？复发风险又究竟如何？

本期《愈·健》栏目走进血液学科前沿，特别采访了中国医学科学院血液病医院（中国医学科学院血液学研究所）张凤奎教授。张教授深入解析了再生障碍性贫血的治疗策略，为广大患者带来了宝贵的医学知识和战胜疾病的信心。

希望为与再生障碍性贫血抗争的病友们，提供科学的指导与精神的支持。

个体化治疗策略的选择：

根据患者年龄和病情决定最佳治疗方案

Q1：目前再障主要治疗方法包括造血干细胞移植和免疫治疗，那么不同患者，治疗初期应如何选择适合自己的个体化治疗方案？

张凤奎教授：

我们所讨论的再生障碍性贫血，其治疗方法主要包括造血干细胞移植和免疫移植。通常，这些治疗针对的是重型或极重型再障。此外，还有非重型再障，亦称为轻型再障。轻型再障的治疗原则与前述情况略有不同，可能无需进行造血干细胞移植，有时甚至免疫抑制治疗可以不用ATG。因此，在讨论重型和极重型再障时，选择的治疗方法包括造血干细胞移植和免疫治疗。

那么，如何选择合适的治疗方案呢？在临床实践中，我们通常依据循证医学的原则，选择有证据支持的治疗方法。选择这些基于实证的治疗方案后，如何确定哪种方法更有利于患者，是通过指南和共识形成的。

目前的指南和共识认为，对于年轻的成人和儿童，如果患有重型再障或极重型再障，并且能找到合适的同胞供者，进行造血干细胞移植会使患者受益最大。对于年龄超过40岁的患者，或者年龄虽小于40岁但找不到合适的同胞供者的情况，进行免疫治疗可能更为有益。因此，一般而言，40岁以上的患者应优先考虑免疫治疗。40岁以下且有合适同胞供者的患者，首选造血干细胞移植。这是我们临床上对于重型再障和极重型再障的基本治疗策略。

Q2：再障患者什么情况下要做造血干细胞移植？

张凤奎教授：

通常建议40岁以下的年轻成人或儿童，如果患有重型再障，原则上相较于免疫治疗，进行造血干细胞移植会获得最大益处。但如果没有合适的同胞供者，这并不意味着所有这些人都应该接受免疫治疗。例如，如果患者年龄小于20岁且病情较重，却没有合适的同胞供者，我们可能会在骨髓库中寻找完全匹配的无关供者。在这种情况下，考虑进行一线治疗也是合适的。

此外，在某些情况下，如果患者患有再生障碍性贫血，但病情极为严重，以至于若不进行积极治疗来快速重建造血功能，患者可能无法存活，那么选择替代供者的造血干细胞移植治疗也是一种可行的方案。例如，当患者的中性粒细胞数量非常低，病情迅速恶化，而免疫治疗需要较长时间才能见效时，患者面临的风险较大。在这种情况下，进行替代供者的造血干细胞移植也是一种可行的选择。

因此，虽然指南和共识为我们提供了一个总体框架，但在实际临床中，我们仍需根据患者的具体情况，可能选择替代供者的造血干细胞移植来挽救患者生命。

复发与预防：

如何应对再生障碍性贫血的复发风险

Q3：再障患者是否完移植就可以治愈不复发？再障为什么会复发？如何预防复发？

张凤奎教授：

再生障碍性贫血的患者在接受造血干细胞移植治疗后，虽然复发的可能性依然存在，但这种几率非常低。造血干细胞移植治疗在再生障碍性贫血中具有显著优势。首先，造血功能的重建速度较快，通常在两到三周内即可完成，这使得患者能够迅速摆脱因血细胞减少带来的风险。其次，绝大多数患者在移植后会出现完全的血液学反应，血象恢复至正常水平。

此外，一旦治疗有效且造血功能得到恢复，患者再次复发的几率极低。同时，移植后再发生疾病转化的可能性也较小。如果患者能够存活一年以上，其生存曲线通常趋于平稳，后期的不良反应发生率相对较低。因此，对于年龄合适且有合适供者的重型再生障碍性贫血患者，积极进行造血干细胞移植治疗是推荐的。

再生障碍性贫血患者的复发多数发生在接受免疫抑制治疗后。免疫抑制治疗具有其独特的优势，适用于所有年龄段的患者，无论年龄大小，只要身体状况允许，都可以接受这种治疗，并且不受供者是否存在的限制。大约70%至80%的患者在治疗后会有血液学反应，但其中只有约50%能够达到完全血液学反应，另外一半的患者可能只获得部分血液学反应。此外，获得血液学反应的时间较长，通常需要约三个月。尽管目前有改进的治疗方法将这一时间缩短至一个半月到两个月，但这些患者仍有可能在后期出现疾病复发。国外的研究显示复发率可达30%，而国内的数据则为10%左右。

至于复发的原因，目前认为再生障碍性贫血是一种由T细胞异常免疫反应引起的自身免疫性疾病，导致骨髓中的造血干细胞池萎缩。免疫抑制治疗难以完全清除这种异常的免疫反应。研究表明，即使患者获得了完全的血液学反应，体内仍可能存在活化的T淋巴细胞。因此，维持少量的免疫抑制剂治疗至关重要。过早或过快停药可能会导致疾病复发。了解这些不同治疗方法的优缺点，有助于我们为患者选择最合适的治疗策略。

难治、复发、重型再生障碍性贫血的应对

Q4：重型再生障碍性贫血一定要用ATG治疗吗？

张凤奎教授：

ATG是一种免疫抑制剂，用于治疗重型再生障碍性贫血。对于初诊且未接受过治疗的重型再障患者，推荐的治疗方法包括免疫抑制治疗和造血干细胞移植。无论采用哪种治疗方式，ATG通常都会被纳入治疗计划中。

在进行造血干细胞移植时，ATG常作为预处理方案的一部分。而在免疫抑制治疗中，ATG是标准治疗方案的核心组成，通常与环孢素和TPO受体激动剂联合使用。尽管在某些情况下，如果患者因特定原因无法使用ATG，仍可选择其他治疗方案，但这可能会显著降低疗效。

根据欧洲的研究，如果在治疗中不使用ATG，仅依靠环孢素和TPO受体激动剂的联合治疗，有效率约为50%，完全血液学反应的几率不足5%。因此，为了确保较高的疗效和良好的治疗反应，尽可能地使用ATG是推荐的做法。

Q5：难治、复发、重型再障，应该如何选择适合的药物治疗？

张凤奎教授：难治复发的再生障碍性贫血现在相对来讲是难治的少了，复发的并不少。难治性再生障碍性贫血通常指那些接受标准免疫治疗仍无效的患者。按照国际标准，如果患者在接受标准免疫治疗6个月后未见到血液学反应，该病例便被认定为免疫抑制治疗难治性再生障碍性贫血。

对于这些患者，如果他们接受的初次治疗确实是标准的免疫治疗，这可能表明他们残存的造血干祖细胞数量过少。在这种情况下，下一步的治疗通常建议为造血干细胞移植，如果找不到合适的供者，或者患者身体状况不适合进行移植，可以考虑进行第二次免疫治疗，尽管其疗效可能较低。如果第二次免疫治疗仍然无效，应重新评估患者是否适合接受造血干细胞移植。因此，一旦初次标准治疗无效，最佳的治疗方案往往是考虑进行造血干细胞移植。

复发的再生障碍性贫血通常是指在免疫治疗后获得血液反应，但由于减药过快或过早停药等原因导致疾病复发。预防复发的最佳方法是在医生的指导下合理用药，避免擅自调整药物剂量。一旦疾病复发，常规做法是恢复之前的环孢素剂量，以尝试再次获得血液反应。如果复发较晚被发现，可能需要增加环孢素剂量，甚至在全面复发的情况下，可能需要重新开始包含ATG和环孢素加TPO受体激动剂的初始治疗。

在某些情况下这样的治疗依然无效，应考虑进行造血干细胞移植。如果在初次治疗时未找到合适的供者，但在复发时出现了合适的供者，可以直接进行造血干细胞移植，无需再次尝试免疫治疗。因此，与难治性情况相比，复发的处理相对简单。希望患者能严格遵循医嘱，有效地控制病情，避免复发。

结语：

在医疗技术飞速发展的今天，再生障碍性贫血的治疗手段不断完善，患者的预后也显著改善。无论是造血干细胞移植，还是免疫抑制治疗，这些背后都凝聚着无数医学专家和患者共同的努力。我们坚信，在医患同心的共同努力下，越来越多的患者将能迎来更光明的未来，重新绽放生命的光彩！

专家介绍

张凤奎 教授

中国医学科学院血液病医院

（中国医学科学院血液学研究所）

中国医学科学院血液病医院（中国医学科学院血液学研究所）

北京高博博仁医院

骨髓衰竭与红细胞疾病临床首席专家

曾任贫血诊疗中心主任、国家新药临床试验机构主任

中国老年医学会血液学分会 副会长

中国老年医学会血液学分会红细胞疾病学术工作委员会 主任委员

兼任《中华血液学杂志》副总编

张凤奎教授出诊信息

中国医学科学院血液病医院

（中国医学科学院血液学研究所）

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编辑 | 墨脱

排版 | 赵微

审核｜张凤奎、贾冬雪、方玥立