从德国视角看双心疾病诊疗

双心医学关注心血管疾病和精神心理问题两个方面，是一门由心血管病学与心理医学交叉综合而成的学科。近年来，在北京大学人民医院胡大一教授的倡导和推动下，我国双心医学有了较大的发展。近日笔者有幸到德国学习和交流，了解了国外的双心医学发展情况以及可以借鉴的经验，并将我国的双心诊疗模式和德国比较，收获不少体会和想法，在此和诸位同道分享。

▉德国心身医学的诊疗现状

笔者在德国主要参观了弗莱堡大学附属医院的心身医学科，通过和当地的心身医学专家深入交流、学习，对德国心身医学的历史有了更深入的了解，对德国心身医学模式有了更直观的认识。

弗莱堡大学创建于1457年，是德国和欧洲历史悠久和具有名望的大学之一，在法学、医学、生物学、心理学、地理学、经济学等学科都享有世界声誉。

在德国，心身医学不是精神病学的一个分支，尽管它们之间有着明确的联结，如治疗模式及方法相同，对患者提供的医疗服务有重叠的部分。德国心身医学的临床核心能力以下列疾病的整合医疗为中心：躯体形式/功能障碍，进食障碍，身心障碍（涉及肿瘤心理学、心理心脏病学、神经心理学、心理神经内分泌学、创伤心理学、心理创伤学）等。它与精神疾病在以下领域有所重叠：抑郁障碍、焦虑障碍及人格障碍。笔者更关注德国心身医学中的心理心脏病学，也是我们所说到的双心医学。

弗莱堡大学附属医院心身医学科是一栋独立的小楼，有单独的门诊、病房，病房共19张病床，其中5张是日间病床，即患者晚上可以回家居住，白天来病区接受系统治疗。病区约80名医护人员，其中30名是外聘半日制，科室主要收治自愿住院患者，大部分患者存在抑郁、焦虑、恐惧、人格障碍以及厌食等，每位患者均有特制的治疗时间表，包括每周2次一对一访谈，根据患者病情还会增加艺术心理治疗（主要是绘画和音乐）、放松训练和全神贯注的运动心理治疗及药物治疗，放松疗法（如注意力、呼吸、肌肉放松）由护士协助完成，7到8位患者组成一个治疗小组。医护人员从不同方向观察患者、汇总资料，根据需要随时调整治疗方案。

心身医学医生也会通过与心内科病房密切合作，在诊疗过程中不断给予双心疾病患者支持，这方面和我国综合性医院的心身科/心理科是不一样的。目前我国很多心身疾病患者，一般会先去综合性医院与其症状相关的科室如消化科、心内科、神经内科反复就诊，而这些科室的医生往往无从下手，无法予以明确诊治，往往要等到这部分患者症状越来越重，暴露出更多心理问题后才会去综合性医院的心身科/心理科或者精神专科医院的心身科就诊，所以这部分患者在占用大量医疗资源的同时也耽误了疾病治疗。因此在目前的医疗体制下，有必要在综合性医院加强对心身疾病的认识和积极干预。

现阶段，我国双心诊疗模式与德国比较，仍存在很多不同之处，主要与医疗体制有关，比如：（1）德国双心疾病患者无论是门诊和住院都是预约制，住院患者的住院周期为10周，出院一位患者才会安排入院一位患者，井井有条，工作十分有序；（2）住院形式上除了传统住院形式外，患者还可以选择日间住院、夜间住院等灵活方式；（3）住院收费是按天由保险公司和医院结算；（4）德国医生不是每天查房都要见患者，而是由护士询问病情和医生沟通。

▉从德国双心诊疗模式应该借鉴什么？

筛查诊断方面：心血管科医生应学会正确看待心理学量表，发挥其应有的作用。非专业医生可将此用于筛查识别，并教会患者自我探究。《在心血管科就诊患者心理处方中国专家共识（2020版）》推荐简短“三问法”初步筛出可能有心理问题的患者：（1）是否有睡眠不好，已经明显影响白天的精神状态或需要用药；（2）是否有心烦不安，对以前感兴趣的事情失去兴趣；（3）是否有明显躯体不适，但多次检查都没有发现能够解释的原因。3个问题中如果有2个回答“是”，符合精神障碍的可能性达80%左右。并建议使用WHO推荐的9项患者健康问卷（PHQ-9）、广泛焦虑问卷7项（GAD-7），对患者进行心理状态测评。

治疗方面：医生应以“生物-心理-社会”医学模式的视野去很好地理解患者的行为等，从而全面了解患者的疾病和不适应之处。另外，要了解患者过去的心理社会压力，病房医生应该提供给患者定期的小讨论。医生不应只关注疾病本身，而是应关注其身心状态，给患者以共情和情绪支持，让患者对自己的身体表现、自恋或憎恨有一定的体验。最终目的是为患者提供安全感和减少恐惧，从而增强其对治疗的信任。目前，被证实有效的措施包括：（1）针对心血管危险因素的认知行为训练计划，以减少压力和促进行为健康认知；（2）通过心理治疗减少心脏病相关的危险行为和个性，如压抑、愤怒、社会孤独等；（3）抑郁的心理治疗和抗抑郁药物治疗。

团队建设方面：即使是基层医生也要了解心身医学知识和技能。抑郁和焦虑是冠心病的危险预测因子，而且在植入型心律转复除颤器植入、慢性心衰和心脏手术前后的患者也常常并存。早期识别和充分治疗这些情绪障碍非常重要。国际建议如下：（1）在开始诊断和定期随访中请通过个人访谈或标准化量表询问患者的情绪（如焦虑和抑郁）和社会问题。（2）对中重度障碍的病例，初诊医生不能给予足够有效的治疗时，应请精神专科医生会诊或转诊，是否加用抗焦虑抑郁药物。为了提高疗效，医生应向患者解释疾病的典型症状、预后情况，激励患者配合治疗，改变生活方式，增强体育锻炼，进行自我疗愈，提高治疗依从性。若疾病影响到患者的生活质量，医患双方可进行讨论。

▉小结

双心医学是新的跨学科的专业化服务，能够实现对患者无缝隙的照护，促进患者的早日康复。与德国的双心诊疗模式比较，国内还有较大差距。也许我们在硬件上很难短时期达到，但我们可以吸取他们先进的理念，完善广大双心医生的知识体系和心身医学技能，清楚能做什么、不能做什么，从而使大家的沟通技巧、干预时机以及干预手段的选择等更加规范、有效，以解决我国心血管疾病患者数量庞大而心身医学专业人员相对严重不足的窘况，以规范、严谨的双心诊疗模式促进心血管疾病患者早日康复。

作者简介

刘园园，主任医师，硕士研究生导师，中级心理治疗师，负责天津大学胸科医院双心门诊工作。天津市医疗健康学会双心专业委员会主任委员、天津市医师协会心血管内科医师分会双心专委会主任委员、中华医学会心身医学分会第一届智慧心身医学协作学组组长、中华医学会心身医学分会委员兼双心学组秘书。主要研究精神心理因素对心血管疾病的影响与处理、智慧心身医学研究等。

（作者：天津大学胸科医院双心门诊 刘园园）