病例分享丨感染性休克患者麻醉管理

01

病例资料

患者男性，55岁 ，身高 170cm，体重 75kg，因腹痛1天入院。

现病史

患者1天前饮酒后出现腹痛，呈持续性，以上腹部为著，伴憋喘，无呕血黑便，外院拟“腹痛”收入院，住院期间查血结果提示“PH值 6.78、AB 1.70mm0L/L、BE-32.20mmo1/L ”，予保肝、抑酸等治疗后，症状无明显减轻。后家属要求转院，遂至上级医院就诊，急诊查血气分析结果示“PH值”6.824、lac 19.8mmol/”，予抑酸护胃、补液纠酸等对症支持治疗。经胃肠外科会诊：患者暂无手术指征，建议入住ICU监护治疗。考虑患者病情危重，现为进一步诊疗，拟“代谢性酸中毒”收住入院。病程中患者神情，精神不佳，无畏寒寒战，无肢体抽搐，大小便未解，近期体重无明显变化。

既往史

否认肝炎、结核等传染病史，既往有酒精性肝硬化病史，未定期复查。高血压病史5年，血压最高200/100mmHg，不规律服用降压药物（具体不详）。5年前脑梗死病史，未遗留明显后遗症。

1. 根据病史及检验结果，术前存在感染；

2. 血小板67*109/L,总胆红素43.7ummol/L，GCS评分7分，肌酐213ummol/L，故术前SOFA评分较基线增加>2分，可诊断为脓毒症；

3. 根据术前ICU交接液体复苏后仍需去甲肾泵注维持血压；术前血乳酸2.9mmol/L，故脓毒症性休克诊断明确；

02

麻醉过程

14:10

患者由ICU转运交接后进入手术室，在ICU已完成动静脉穿刺，气管导管置入，泵注去甲肾（泵速0.8ug/kg/min），入室连接监护仪，动脉血压107/59mmHg，SPO2 97%；

14:20

给与麻醉药物：依托咪酯20mg，维库溴铵8mg，舒芬太尼30ug，使用瑞马唑仑，瑞芬太尼及七氟烷维持，持续泵注去甲肾上腺素，并根据患者循环情况调整泵速。

14:30

手术开始，术中使用晶体液进行液体复苏，共输入3500ml液体（复方氯化钠1000ml，碳酸氢钠500ml，碳酸氢钠林格2000ml）。

16:25

尿量仍然较少，少于15ml/h，此时血压维持尚可，给与呋塞米10mg继续观察。

18:10

手术结束，完成坏死肠组织切除吻合，安返ICU。

ICU进一步治疗

1. ICU呼吸机辅助呼吸，维持呼吸循环稳定，动态监测血氧及循环灌注情况；

2. 持续监测中心静脉血氧饱和度，维持MAP 70mmHg以上；关注患者尿量变化、液体平衡，进行肾功能保护，后续进行了肾脏替代治疗（CRRT）；

3. 持续监测炎症指标，反复送检病原学，给与抗生素抗感染治疗，并根据病原学结果调整抗生素方案；

4. 7.11日患者清醒拔出气管导管进行面罩吸氧；7.16日转出ICU；于7.30日康复出院；

03

分析讨论

休克概论

休克（shock）是机体有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，它是一个由多种病因引起的综合征。

休克分类

休克分型

脓毒症

定义：因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。

脓毒性休克（septic shock）：脓毒症经充分的液体复苏，仍需使用血管活性药物以维持平均动脉压>65mmHg，且乳酸浓度>2mmol/L。脓毒性休克是脓毒症引起的严重的循环和细胞代谢紊乱综合征，又称感染性休克、脓毒性休克，分类属于分布性休克。

感染性休克（septic shock）共同的特点为均具有全身炎症反应综合征（SIRS）：

① 体温＞38℃或＜36℃；

② 心率＞90次/分；

③ 呼吸急促＞20次/分或过度通气，PaCO2＜4.3kPa；

④ 白细胞计数＞12×109/L或＜4×109/L，或未成熟白细胞＞10%；

几乎所有感染性休克患者均表现为高排低阻型。感染性休克是因血管舒缩功能异常，从而导致血流分布异常，是感染性休克早期低血容量状态的根本原因。尽早快速补充前负荷是治疗感染性休克的首要措施，但单纯的容量补充不能完全解决感染性休克。

临床诊断

1.脓毒症诊断标准应同时满足以下2条：

a）确诊感染或疑似感染；

b）SOFA评分较基线增加>2分。

2.脓毒性休克诊断标准应同时满足以下3条：

a）脓毒症诊断成立；

b）充分液体复苏后仍需使用血管活性药物以维持平均动脉压>65mmHg；

c) 血乳酸浓度>2mmol/L；

3.对于发热伴器官功能障碍或不明原因的器官功能障碍患者，应考虑脓毒症可能性。

治疗需要进行早期目标导向液体治疗：

1.MAP≥65mmHg；

2.CVP≥8cmH2O，机械通气时CVP可维持在12-15mmHg;

3.尿量≥0.5ml(kg.h)；

4.中心静脉血氧饱和度≥70%或混合静脉血氧饱和度≥65%；

5.乳酸≤2mmol/L；

感染性休克时如何进行循环管理

• 首选晶体液输入，若合并低蛋白血症，可积极补充白蛋白，提高胶体渗透压；（SSC指南推荐3h内至少补充30ml/kg晶体液）；补液过程需监测容量，如CVP，MAP或者使用TEE评估容量状态及心功能；（可以通过中心静脉血氧饱和度、血乳酸水平评估组织氧供需平衡）。

• 维持循环稳定，加用血管活性药物，如去甲肾上腺素，多巴胺，多巴酚丁胺等。

• 感染性休克患者，首选去甲肾上腺素作为一线升压药物，去甲肾剂量达到0.25-0.5ug/kg.min后平均动脉压仍不达标者，建议联合使用血管加压素；若以上两种联合仍不达标可加用肾上腺素。

• 感染性休克伴心功能不全者，在容量状态及动脉血压足够情况下，组织灌注仍持续不足，可加用多巴酚丁胺或单独使用肾上腺素。

脓毒症1h集束化治疗

2018 SSC指南提出了1小时Bundle：

图片来自网络

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总结

1. 脓毒症休克致死、致残率高，早期识别及抢先治疗是关键；

2. 早诊断后要立即开始复苏和治疗；要合理进行液体复苏，应用血管升压药及抗生素，并在Lac、血小板的动态监测下不断评估疗效调整治疗方案贯穿整个病程；

3. CVP不能实时准确反应前负荷，但可作为评估容量的参考；

4. 多学科救治及对症支持治疗也是必不可少的一部分；

出处：徐医附院