肢体无力进展至瘫痪怎么办？4个问题教你正确诊断！

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女子肢体无力6个月后瘫痪，这个病因很难发现。

撰文：松柏

近期，一篇发布在Neurology上的病例[1]引起了人们的注意，一名60岁的女性，在6个月前开始出现近端肢体进行性和对称性无力伴有广泛的肌肉萎缩。完善一系列检查后，发现病情并没有那么简单，究竟是怎么回事呢？如果你值班的时候收到这样一位患者，该如何进行诊疗呢？别担心，下面小编带你一起“收一次患者”~

病例分享

现病史：患者是一名60岁的女性，近6个月以来，出现进行性、对称性近端肢体无力。起初主要表现为双下肢近端无力，随后逐渐发展至双上肢无力，伴有恶心、呕吐、咳嗽无力以及劳力性呼吸困难等症状，平素站立困难，常会跌倒摔伤，需要借助轮椅来行动。患者眼球活动长期受限，近期加重，但无复视，无肌肉酸痛、肌肉痉挛，无泌尿系统症状，无皮疹或肌毒性药物使用史。自起病来，体重明显下降。

既往史：既往有原发性高血压病史，无心脏病、脑血管意外、外伤等病史。

家族史：家族中有亲属患有帕金森综合征伴进行性核上性麻痹。

查体：

• 患者双侧眼球活动严重受限，眼闭合和微笑时有皱纹，舌无力，声音低沉，软腭抬高减少，无上睑下垂。

• 弥漫性肌肉萎缩，颈部和肢体肌肉无力，近端肌肉较比远端更严重。

• 无肌强直或肌束震颤，肌张力轻微降低。

• 肌力分级（MRC）评分：颈部屈曲肌力4/5，颈部伸展肌力3/5，双侧近端手臂肌力3/5，双侧近端腿部肌力2/5。

• 脚趾处的振动觉和针刺觉轻微减弱，全身反射消失，无病理反射，无法站立或行走。

辅助检查：

电诊断检查（EDX）：左肱二头肌颤动电位提示局部肌膜易激惹，表明存在潜在的炎症过程、纤维坏死、分裂或液泡改变。左侧第一骨间背侧肌显示早期募集模式，无肌病运动单位电位。

实验室检查：血细胞计数和代谢综合检查结果均正常，但天冬氨酸转氨酶升高（105U/L）、肌酸激酶（CK）轻度升高（273U/L）、红细胞沉降率（31 mm/h）和C反应蛋白（0.65mg/dL）轻度增加。抗核抗体检测、维生素B1、维生素B12、维生素E、甲基丙二酸、促甲状腺激素、乙酰胆碱受体和肌肉特异性激酶抗体、肌炎等均正常。

提问1：根据临床表现，肌无力可以定位在哪里？

患者表现为四肢、颈部和面部、延髓肌肉弥漫性近端肌无力，无上运动神经元体征。由于没有感觉症状，定位范围可缩小到周围神经系统，特别是肌肉、神经肌肉接头或运动神经元。

提问2：鉴别诊断应考虑哪些？

1、肌萎缩侧索硬化症（ALS）：体格检查显示弥漫性、对称性、近端无力，这种模式常见于肌病或神经肌肉接头疾病。运动神经元疾病通常表现为不对称性无力，通常始于特定的身体部位。此外，该患者无肌束震颤和上运动神经元体征，因此诊断为ALS（最常见的运动神经元疾病）的可能性较低。

除了和ALS相鉴别，还应考虑哪些疾病？支持或不支持的依据又是什么？

提问3：需进一步完善哪些检查？

应进一步完善基因检测、肌肉活检来排查遗传性肌病。肌肉活检可提示潜在疾病的特定病理特征，例如皮肌炎的束周萎缩和炎症、散发性迟发性线虫肌病中的线虫杆，或线粒体肌病中的锯齿状红色纤维或细胞色素C氧化酶（COX） 阴性纤维等异常。此外，肌肉活检可以帮助指导更具体的基因检测。

活检结果显示肌纤维内脂质积聚显著，尤其是线粒体周围，1型纤维比2型纤维受影响更大。没有线粒体异常的典型体征（例如，参差不齐的红色纤维、COX 阴性纤维或电子显微镜下的线粒体包涵体）如图1、2所示。

图1 肱二头肌活检肌肉的病理学发现

（A、B）用苏木精和伊红染色的冷冻骨骼肌显示肌纤维亚群中的嗜色细胞增加，这些肌纤维通常包含边缘圆润的空隙，与脂质积累有关。（C）改良的Gomori 三色染色显示，在一些有空隙的肌纤维中，肌质红色颗粒增加，但没有经典的锯齿状红色纤维的证据。（D）油红O染色证实肌纤维中脂滴数量显着增加，同时脂滴大小的变异性增加。

图2 Epon-Embedded切片和电子显微镜的病理学发现

（A）用甲苯胺蓝染色的epon包埋切片显示肌纤维子集中的脂滴增加。（B-D）电子显微镜检查证实存在聚集的脂滴增加，通常与线粒体有关。线粒体本身没有表现出特定的病理异常，也没有发现线粒体包涵体。

提问4：肌肉活检中观察到的脂质积累应和什么进行鉴别？

肌肉活检中的脂质积累通常提示原发性脂质代谢或脂肪酸氧化障碍以及线粒体疾病，伴有氧化磷酸化受损和肉碱缺乏。也可能发生在营养不良、肝病、慢性血液透析和某些肌病患者中。因此，排除这些疾病并进行脂质储存、脂肪酸氧化和线粒体疾病的基因检测以准确诊断至关重要。

患者血浆氨基酸和尿有机酸正常，但血浆左旋肉碱浓度略低，提示继发性肉碱不足。基因检测显示核糖核苷酸还原酶调节亚基M2B（RRM2B）基因存在杂合致病变异（c.979C>T，p.Arg327Ter），与线粒体疾病有关，包括进行性眼外麻痹（PEO）。对肌肉组织的其他遗传分析显示，线粒体基因组缺失（m.6342_14004del和m.5788_13923del）可能与致病性RRM2B变异有关。

总结

总之，该患者的近端肌无力诊断过程显示常染色体显性遗传、RRM2B 相关 PEO-plus 综合征伴 mtDNA 缺失综合征的线粒体肌病。值得注意的是，这种突变的肌肉活检结果是非典型的，显示出显著的脂质积累，无明显的线粒体异常，该病目前尚无治愈方法。

参考文献：

[1]Thapat Wannarong, MD, Karra A. Jones, MD, PhD, Natalia L. Gonzalez, MD.Clinical Reasoning: A 60-Year-Old Woman With Rapidly Progressive Muscle Weakness and Ophthalmoparesis.Neurology 2024;103:e209708.doi:10.1212/WNL.0000000000209708

责任编辑：老豆芽

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