案例分析：肛周脓肿并发阴囊急性坏死性筋膜炎的护理挑战

来源：中国护理管理 作者：彭婷婷 / 聊城市第二人民医院 （转载已获授权）

案例回顾

患者李某，男，33岁，自诉“2天前无明显诱因出现肛周肿胀疼痛”，无大便带血，无肛门内肿物脱出肛门外。平素大便1～2次/日，多不成形，排出较通畅，7月17日至我院就诊，经检查诊断为“肛周脓肿”，收住我科病房。

7月17日10:00，测得患者体温为37℃；当日16:00，测得患者体温为39℃，嘱患者适量饮温开水，遵医嘱给予患者布洛芬混悬液10ml；17:30，测得患者体温为38.5℃，与医师沟通后为患者输注抗炎药物；18:53，测得患者体温为38.4℃，遵医嘱给予患者布洛芬混悬液10ml口服；21:00，测得患者体温为37.5℃。

7月18日00:02 ，测得患者体温为38.9℃，通知医师，嘱患者口服布洛芬混悬液10ml口服，嘱其卧床休息，适当饮水。当日01:30，测得患者体温为38.2℃，嘱患者适量饮温开水；03:00，测得患者体温为37.4℃；07:00，测得患者体温为37.9℃，患者去手术室行手术治疗；10:50，患者安返病房，在手术室硬腰联合麻醉下行坏死性筋膜炎切开引流术+肛周脓肿切开引流术，术后可见阴囊多个创面，皮筋引流，肛旁引流管一枚，引流液清亮。

遵医嘱给予吸氧，氧气流量为2L/min，给予患者心电监测，并使用抗感染药物进行治疗。与医师沟通，患者术中确诊“坏死性筋膜炎”，病情较重，注意观察患者生命体征、伤口敷料及血运情况。

术后每日为患者肛周及阴囊换药，给予红光治疗、吸氧，氧气流量为2L/min，为患者输注抗感染药物。术后第7天，患者体温正常，刀口愈合良好（见图1）。

图1 术后第7天

术后第12天，患者病情稳定，一般情况可，大小便通畅，排便时肛门创面疼痛程度明显减轻，换药见创面组织鲜活，有少量黏液性分泌物，清洁消毒后无菌包扎，患者出院（见图2）。嘱患者：1.清淡饮食，保持大便正常、通畅；2.有情况随时返院检查；3.坚持换药至创面愈合。

图2 术后第12天

知识链接

1.什么是坏死性筋膜炎？

坏死性筋膜炎（NF）是一种临床罕见的炎症感染性疾病。主要侵及皮下组织及筋膜层，病死率极高。

最典型的表现称为Fournier坏疽。早期诊断及积极治疗，包括尽早清创、引流及广谱抗生素的使用是处理该病的关键。由于病程进展快速，常并发全身症状，若早期不能得到及时有效的治疗，患者很快发展为暴发性败血症休克致死亡，病死率极高。

该患者入院时B超结果显示“肛周部及阴囊根部混合回声（提示脓肿声像）”，提示脓肿已达阴囊，但阴囊未肿大，直至次日接手术时医师查房发现患者阴囊肿大明显，患者无法下床，符合NF病程，发展迅速。

2.NF的临床表现

NF通常发病隐匿，其早期表现与肛周蜂窝织炎及肛周脓肿的症状相似，仅表现为肛周或会阴区局部皮肤红肿疼痛；男性患者伴有阴囊肿胀，继而出现张力性水疱、表皮坏死呈紫黑色、破溃后有恶臭的洗肉水样稀薄液体；局部检查时有明显捻发音。

部分患者早期阶段可能表现不明显，但有时数小时内病情急剧恶化，出现持续高热、心动过速、容量不足、贫血、电解质紊乱、意识障碍等脓毒症休克症状。若未恰当及时治疗，最终可导致多脏器功能衰竭甚至死亡。诊断主要建立在临床表现的基础上，结合必要的实验室检查。白细胞明显增多，常高于20×109/L。

（1）此患者7月17日10:00入院体温为37℃；16:00，体温为39℃；17:30，体温为38.5℃；18:53，体温为38.4℃；21:00，体温为37.5℃。

7月18日00:02，患者体温为38.9℃。01:30，患者体温为38.2℃，符合持续中高热症状。

（2）此患者入院时阴囊虽未肿大，但次日接手术时医师查房发现患者阴囊肿大明显，皮肤灼热，压痛明显，患者无法下床。

（3）此患者血常规检查显示，白细胞为24.8×109/L(4~10×109/L) ，C反应蛋白为108.83mg/l（0~10mg/l）。白细胞、C反应蛋白结果明显超出正常范围。

此三点均符合坏死性筋膜炎的临床表现。

3.哪些人容易患坏死性筋膜炎？

（1）肛周脓肿治疗不及时。

（2）严重糖尿病患者。

（3）肥胖患者。

（4）肿瘤术后患者。

（5）免疫力低下的人群。

此患者体重指数达39.18，属肥胖患者。

4.坏死性筋膜炎如何护理？

（1）心理护理

受病情影响，许多患者对手术成功率和对今后生活和工作是否会造成影响存在一定的担忧，容易产生恐惧情绪；在护理时护理人员应给予患者更多的关心和照顾，详细向患者介绍疾病相关知识、病情状况、治疗方案，并列举以往成功治疗病例；多和患者交流沟通，让患者不良情绪得到疏解，积极配合治疗，以提高治疗依从性。

（2）病情观察

手术后24h内，患者需保持绝对的卧床静养，同时采取心电监护对患者生命体征进行密切关注，持续为患者进行吸氧治疗，氧流量为2L/min，并对患者精神状态进行观察，一旦患者出现休克或感染症状，应及时联系临床医师给予抗感染及抗休克处理。

另外，由于患者术后可能出现发热，护理时应根据医嘱及时采取物理或药物方式进行降温，以免患者体温上升或下降时大量出汗导致病情加剧。

（3）创面观察

密切观察患者创面，观察创面颜色、分泌物量、气味、颜色及引流状况，观察创面周围皮肤温度及颜色是否异常。

定期对患者分泌物进行培养，根据培养结果不断对抗生素使用情况进行调整；坚持勤换药、勤观察，每次换药前采用高锰酸钾溶液和过氧化氢将创面冲洗干净，并在伤口处填塞油纱条或甲硝唑纱条；观察创面引流情况是否正常，查看深部组织是否有厌氧菌扩散，同时采用红外线烤灯对创面进行照射，以保证创面供血正常和会阴部干燥，避免出现感染影响新肉芽组织生长。

（4）疼痛护理

由于肛周组织处分布着丰富的神经，且手术创面较大，患者术后出现剧烈疼痛，对其生活质量造成严重影响。对于疼痛剧烈的患者，可口服10mg布洛芬缓释胶囊或采取肌肉注射给予哌替啶进行止疼。同时，护理人员可多和患者聊天，了解患者兴趣爱好，开展患者感兴趣的话题，以转移患者注意力，缓解疼痛情况。

由于我科室坏死性筋膜炎病例较少，护理人员相对缺乏护理经验。因此，在护理过程中，护理人员应加强对疾病认识，给予患者更多的关心和耐心，对患者病情进行密切观察，并根据患者情况实施心理护理、疼痛护理、抗感染等护理措施，以减少感染、休克及并发症情况，促进患者尽快康复。

案例分析与经验总结

1.如何评估患者病情严重程度，鉴别此病？

（1）此患者体温反复达中高热。10:00，入院体温为37℃；16:00，患者体温为39℃；17:30，患者体温为38.5℃；18:53，患者体温为38.4℃；21:00，患者体温为37.5℃。7月18日00:02 ，患者体温为38.9℃，01:30，患者体温为38.2℃，说明患者的感染灶已经引起了全身的炎症反应，患者夜间体温反复升高，这种情况要特别引起警惕，密切关注患者生命体征的变化，异常情况及时提醒医师，给予预见性处理。

（2）此患者血常规结果：

白细胞为24.8×109/L(4~10×109/L)；C反应蛋白为108.83mg/l（0~10mg/l）。白细胞、C反应蛋白水平明显超出正常范围，也可看出患者感染程度严重。

（3）此患者B超结果：肛周部及阴囊根部混合回声（提示脓肿声像），由此可看出脓肿已达阴囊，当班护士巡视时未关注其病情发展，未观察肛周部及阴囊的变化，直至次日接手术时医师发现患者阴囊肿大明显，需引起临床护士警惕。

（4）此患者入院时，可闻及腥臭味。但护士只关注体温，对腥臭味未引起重视。护士缺乏对该疾病的认识。

此患者四点重要指标异常，均未引起当班护士的重视，未及时识别出患者的病情变化。责任护士要掌握疾病的临床表现，全面思考，综合评估患者，及时与医生沟通，运用预见性思维，发现疾病的变化。

2.护士缺乏对该疾病的认识，特别是对于肛周脓肿患者局部症状不足以解释全身性的感染中毒症状时，要考虑到坏死性筋膜炎的可能，尤其是B超已提示肛周部及阴囊根部混合回声（提示脓肿声像）且反复发热，要密切关注生命体征变化，观察肛周及阴囊的变化。这就要求临床护士要积极拓展知识面，不仅要掌握本科室知识，与本科室相关的知识也要加强学习，利于临床工作。

3.因坏死性筋膜炎为急性、进行性、坏死性感染，有时需多次手术才能将坏死组织全部切除，因此，护士要全面掌握其观察要点。由于此病在临床上较少见，文献报道也较少，大多数护理人员还缺乏对该病的认识，必须对护理人员进行相关知识的培训，使护士掌握观察要点，才能及时救治与全面护理。

参考文献：

[1] 宋晓伟,赵泽云,邹永波,等.肛周脓肿首发累及阴囊的坏死性筋膜炎1例[J].中国实验诊断学,2018,22(4):626-627.

[2] 中国医师协会肛肠医师分会临床指南工作委员会.肛周坏死性筋膜炎临床诊治中国专家共识(2019年版)[J].中华胃肠外科杂志,2019,22(7):689-693.

[3]杜艳.肛周脓肿合并会阴部坏死性筋膜炎的护理效果评价[J].中国医药指南,2020,18(6):269.

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