手术目的是直接减压神经根和硬膜,置入融合器,经皮椎弓根螺钉内固定。如果存在腰椎滑脱,减少滑脱并不总是手术目标。
对于Ⅱ度以上的滑脱,可能不是手术适应症。
外科医生自行决定在TLIF之前还是之后放置经皮椎弓根螺钉。
AO Surgery Reference详细地介绍了MISS TLIF所需设备、手术步骤等。
01
所需手术器械
逐级扩张,18-26 mm直径手术通道, 45°和90°、1-4 mm椎板钳, 髓核钳,球头神经探钩,刀,各种尺寸和角度的刮匙, 锉刀,椎间盘铰刀,融合器试模,椎间融合器,神经拉钩,高速磨钻,吸引器。
02
患者体位和手术室设置
患者俯卧,腹部悬空。
臀部和胸部垫起,维持腰椎前凸。
如果使用显微镜,则应将其放置在外科医生一侧,并与C臂的图像显示器部分相对。
03
手术区域可视化
1.标记切口部位
触摸棘突并标记中线和两侧髂峰。
基于小关节切除和融合器放置的偏差,水平和垂直方向通过正位透视标记手术节段的头侧和尾侧椎弓根。
头侧和尾侧椎弓根内侧缘向外1-2cm处标记切口。
2.切口
在计划手术切口位置进行4-5cm皮肤切口。该切口最终也可置入同侧经皮椎弓根螺钉。
切开至筋膜层。
在皮肤切口内切开2.5cm的筋膜切口。
插入第一级扩张,稍微向内侧倾斜,并“感触”棘突和椎板的底部。
将第一级扩张放置在骨面,透视确认手术节段。
在第一级扩张的引导下继续逐级扩张, 确定所需的通道长度并置入最终通道。
将通道固定在工作台固定臂上。
3.可视化
使用显微镜,或者也可以使用内窥镜,放大镜和头灯。
在显微镜下,通过单极电凝去除覆盖骨骼结构的肌肉,并暴露关节囊。
应可视化头侧椎板的外侧边缘和下边缘、小关节的内侧缘以及峡部。
04
同侧减压
1.下关节突切除
使用磨钻或骨刀切除下关节突。
骨性手术标志:椎板下内侧边缘(A),峡部(B)。
切除下关节突轨迹为从A点到B点,呈L形或曲线。
使用髓核钳摘取切断的下关节突。可用于后期融合。
2.上关节突切除
识别尾侧椎弓根的上壁,然后使用磨钻或骨刀切断并摘除上关节突。可用于后期融合。
3.黄韧带切除
用球头神经探钩从硬膜上松解黄韧带。
从外侧向内侧分离切除黄韧带,暴露椎间孔区椎间盘。
4.椎间盘切除
切除黄韧带后,可见椎间盘。
出口神经根穿过视野内头侧边缘的残余峡部下方,向内侧走行神经根可见。
双极电凝和冲洗可用于控制椎间盘上方血管硬膜外出血。
使用球头神经探钩分离椎间盘与硬膜。
椎间盘行箱形切口。确保所有切口都从内侧到外侧、远离走行神经根、从上到下,以避免无意中损伤出口神经根。
使用髓核钳和刮匙进行椎间盘切除。
使用锉刀对终板进行去皮质,完全去除软骨终板。
将椎间盘铰刀插入椎间隙并旋转,逐渐扩大椎间盘空间。
去除剩余的椎间盘逐级更换椎间盘铰刀,直到实现最大撑开椎间隙而不损坏骨性终板。
利用融合器试模确认最合适融合器大小。
将颗粒骨移植物置入椎间隙。
5.置入融合器
将填充有骨移植物的适当尺寸融合器置入椎间隙,置入时应偏向内侧,瞄准椎间盘前三分之一。
正侧位透视以确认融合器在椎间隙内的适当位置。
融合器应尽可能向前放置,以实现最大的脊柱前凸。
6.额外减压(如有必要)
如有必要,可以在倾斜手术床进行单侧入路双侧减压。
可参考:
05
去除通道
通过止血剂或双极电凝进行止血。
不建议局部使用类固醇,以免影像骨融合。
慢慢取出通道。识别任何肌肉出血并电凝。
通常使用间断缝合来闭合筋膜。
使用局部麻醉剂渗透肌肉。
进行皮下层和皮肤的标准多层闭合。
06
术后护理
患者通常可以在第二天出院,只需服用短期止痛药。
单节段手术通常不需要腰部固定。对于高风险患者或多节段融合术,腰部固定由外科医生自行决定。
患者可能会感到切口或肌肉疼痛,通常会在几天内消退。
来源:脊柱鉴查
作者:西北大学附属医院 · 西安市第三医院 康坤龙 江伟
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