AO Surgery Reference丨MISS TLIF

手术目的是直接减压神经根和硬膜，置入融合器，经皮椎弓根螺钉内固定。如果存在腰椎滑脱，减少滑脱并不总是手术目标。

对于Ⅱ度以上的滑脱，可能不是手术适应症。

外科医生自行决定在TLIF之前还是之后放置经皮椎弓根螺钉。

AO Surgery Reference详细地介绍了MISS TLIF所需设备、手术步骤等。

01

所需手术器械

逐级扩张，18-26 mm直径手术通道， 45°和90°、1-4 mm椎板钳， 髓核钳，球头神经探钩，刀，各种尺寸和角度的刮匙， 锉刀，椎间盘铰刀，融合器试模，椎间融合器，神经拉钩，高速磨钻，吸引器。

02

患者体位和手术室设置

患者俯卧，腹部悬空。

臀部和胸部垫起，维持腰椎前凸。

如果使用显微镜，则应将其放置在外科医生一侧，并与C臂的图像显示器部分相对。

03

手术区域可视化

1.标记切口部位

触摸棘突并标记中线和两侧髂峰。

基于小关节切除和融合器放置的偏差，水平和垂直方向通过正位透视标记手术节段的头侧和尾侧椎弓根。

头侧和尾侧椎弓根内侧缘向外1-2cm处标记切口。

2.切口

在计划手术切口位置进行4-5cm皮肤切口。该切口最终也可置入同侧经皮椎弓根螺钉。

切开至筋膜层。

在皮肤切口内切开2.5cm的筋膜切口。

插入第一级扩张，稍微向内侧倾斜，并“感触”棘突和椎板的底部。

将第一级扩张放置在骨面，透视确认手术节段。

在第一级扩张的引导下继续逐级扩张， 确定所需的通道长度并置入最终通道。

将通道固定在工作台固定臂上。

3.可视化

使用显微镜，或者也可以使用内窥镜，放大镜和头灯。

在显微镜下，通过单极电凝去除覆盖骨骼结构的肌肉，并暴露关节囊。

应可视化头侧椎板的外侧边缘和下边缘、小关节的内侧缘以及峡部。

04

同侧减压

1.下关节突切除

使用磨钻或骨刀切除下关节突。

骨性手术标志：椎板下内侧边缘（A），峡部（B）。

切除下关节突轨迹为从A点到B点，呈L形或曲线。

使用髓核钳摘取切断的下关节突。可用于后期融合。

2.上关节突切除

识别尾侧椎弓根的上壁，然后使用磨钻或骨刀切断并摘除上关节突。可用于后期融合。

3.黄韧带切除

用球头神经探钩从硬膜上松解黄韧带。

从外侧向内侧分离切除黄韧带，暴露椎间孔区椎间盘。

4.椎间盘切除

切除黄韧带后，可见椎间盘。

出口神经根穿过视野内头侧边缘的残余峡部下方，向内侧走行神经根可见。

双极电凝和冲洗可用于控制椎间盘上方血管硬膜外出血。

使用球头神经探钩分离椎间盘与硬膜。

椎间盘行箱形切口。确保所有切口都从内侧到外侧、远离走行神经根、从上到下，以避免无意中损伤出口神经根。

使用髓核钳和刮匙进行椎间盘切除。

使用锉刀对终板进行去皮质，完全去除软骨终板。

将椎间盘铰刀插入椎间隙并旋转，逐渐扩大椎间盘空间。

去除剩余的椎间盘逐级更换椎间盘铰刀，直到实现最大撑开椎间隙而不损坏骨性终板。

利用融合器试模确认最合适融合器大小。

将颗粒骨移植物置入椎间隙。

5.置入融合器

将填充有骨移植物的适当尺寸融合器置入椎间隙，置入时应偏向内侧，瞄准椎间盘前三分之一。

正侧位透视以确认融合器在椎间隙内的适当位置。

融合器应尽可能向前放置，以实现最大的脊柱前凸。

6.额外减压（如有必要）

如有必要，可以在倾斜手术床进行单侧入路双侧减压。

可参考：

05

去除通道

通过止血剂或双极电凝进行止血。

不建议局部使用类固醇，以免影像骨融合。

慢慢取出通道。识别任何肌肉出血并电凝。

通常使用间断缝合来闭合筋膜。

使用局部麻醉剂渗透肌肉。

进行皮下层和皮肤的标准多层闭合。

06

术后护理

患者通常可以在第二天出院，只需服用短期止痛药。

单节段手术通常不需要腰部固定。对于高风险患者或多节段融合术，腰部固定由外科医生自行决定。

患者可能会感到切口或肌肉疼痛，通常会在几天内消退。

来源：脊柱鉴查

作者：西北大学附属医院 · 西安市第三医院 康坤龙 江伟

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