双心室起搏与左束支区域起搏的心律失常风险比较：I-CLAS研究的结果

研究背景：

在需要心脏再同步治疗的患者中，与双心室起搏（BVP）相比，左束支区域起搏（LBBAP）可能与左室射血分数(LVEF)的更大程度的改善，以及死亡或心力衰竭住院的减少有关。

研究目的：

研究者试图比较接受BVP和LBBAP的患者中持续性室性心动过速（VT）或心室颤动（VF）和新发房颤（AF）的发生率。

研究方法：

I-CLAS研究（国际合作LBBAP研究）纳入2018年1月至2022年6月在15个中心接受BVP或LBBAP心脏再同步治疗的LVEF≤35%的患者。以1:1的比例对LBBAP和BVP进行了倾向评分匹配分析，评估了无AF病史的患者中VT/VF和新发AF的发生率。使用Cox比例风险生存模型分析了持续VT/VF的时间和新发AF的时间。

结果：

在1778名接受心脏再同步治疗的患者中（BVP，981名；LBBAP，797名），共有1414名倾向评分相匹配的患者（倾向评分匹配BVP，707名；倾向评分匹配LBBAP，707名）。

与BVP相比，LBBAP的持续性VT/VF发生率显著降低（4.2%对9.3%；HR，0.46[95%CI，0.29-0.74]；P<0.001）。

图1 持续性VT/VF的发生率

与BVP相比，LBBAP的VT电风暴发生率（24小时内>3次发作）也显著降低（0.8%对2.5%；P=0.013）。在299名使用心脏再同步治疗起搏器的患者中（BVP，111名；LBBAP，188名），BVP组有8名患者发生VT/VF，而LBBAP组没有发生VT/VF（7.2%对0%；P<0.001）。

在1194名没有VT/VF或抗心律失常治疗史的患者中（BVP，591名；LBBAP，603名），LBBAP组VT/VF的发生率明显低于BVP组（3.2%对7.3%；HR，0.46[95%CI，0.26-0.81]；P=0.007）。

图2 无VT/VF病史或抗心律失常药物治疗史的患者持续VT/VF的风险

在没有AF病史的患者中（n=890），LBBAP的新发AF>30秒的发生率明显低于BVP（2.8%对6.6%；风险比，0.34[95%CI，0.16-0.73]；P=0.008）。LBBAP持续>24小时的AF发生率也明显低于BVP（0.7%对2.9%；P=0.015）。

图3 新发房颤率

结论：

这项大型、多中心、观察性研究表明，与BVP相比，LBBAP与持续性和非持续性VTA以及新发AF的发生率较低有关。与BVP相比，LBBAP的生理再同步可能会降低心律失常的风险。需要大规模、前瞻性、随机临床试验来评估接受LBBAP和BVP -CRT的患者心律失常的差异，以证实本研究得出的结论。

心语点评

这项大型国际多中心回顾性观察性研究表明，与BVP相比，接受LBBAP- CRT的患者室性心律失常和新发房颤的发生率均降低。

LBBAP组持续性VT/VF的发生率较低，相应的ICD治疗大幅减少。与BVP相比，LBBAP患者的非持续性VT和VT风暴的发生率同样降低。与BVP相比，接受LBBAP的患者AF持续时间>30秒、>6分钟或>24小时的发生率也有所降低。这些观察结果表明，与BVP相比，LBBAP的生理起搏和更有效的CRT可能会促进逆重构，从而减少致心律失常基质。

BVP CRT试验中持续性VT/VF的发生率

在较早的MADIT-CRT（多中心自动除颤器植入试验心脏再同步治疗）中，常规CRT- D与与单独使用ICD治疗的患者相比，首次危及生命的快速室性心律失常(VTA)风险降低29%（P=0.003）。在基线LBBB患者中，风险降低了42%，但没有LBBB的患者风险没有降低。在一项仅限于LBBB和HF患者的MADIT-CRT再分析中，CRT-D与VTA复发风险降低32%、复发危及生命的VTA风险降低57%、适当的ICD电击风险降低54%、VTA和死亡复合终点风险降低25%相关。亚组分析显示，纽约心功能分级(NYHA)I级的患者的风险降低比NYHA II级的患者更为明显（68% vs.24%）。这些结果提示LVEF改善、左室腔室内径减小与较低的风险相关，而缺血性心肌病与VTA风险较高相关。

另一方面，BVP对VTA发病率的影响不同研究存在争议。有几项小型研究表明升级使用CRT-D治疗可以降低VTA频率。例如Ermis等人报道18名患者升级到CRT-D后VTA负荷和ICD电击频率降低；Voigt等人在19名患者中显示了类似的结果，证明了BV-CRT减轻VTA负荷的潜在益处。CONTAK-CD和InSyncICD试验的联合分析未能表明接受BVP和ICD (即接受CRT-D) 的患者与单独使用ICD治疗相比VTA的发作减少。这些结果也得到了REVERSE、InSync ICD和RAFT（可活动的心力衰竭患者的再同步研究）试验的阴性结果的进一步支持，但所有这些试验都包括没有LBBB的患者。在REVERSE研究（再同步逆转收缩性功能障碍患者的左室重构）的多中心随机、双盲试验中，508名接受BVP治疗的轻度收缩性心力衰竭患者随机分为CRT开启和关闭组，两组之间的VTA发作或VT风暴没有差异。CRT开启和关闭组的总体事件发生率也相似（19%对22%）。但进一步分析显示，与没有发生逆重构的患者相比，发生了心脏逆重构的患者的VTA发生率降低（5.6%对16.3%）。

综合上述，BVP在LBBB的患者更可能带来心功能获益，而发生心脏逆重构，LVEF和临床NYHA功能分级改善更可能与VTA的降低相关；反之对无BVP反应的患者其VTA风险似乎不能降低。

BVP的促心律失常效应

BVP植入后出现VT风暴的报道很多，从而引起对BVP促心律失常的担忧。较大规模的一项纳入191名接受CRT-D植入患者的前瞻性研究报道了在开始BVP后室VT风暴的发生率。191名患者中有8名（4%）发生VT风暴，其特征是反复发作持续单形性VT。所有VT风暴患者均为男性（7名患有缺血性心脏病），既往有较长病程（5±2年）的发作性VT病史。VT风暴平均发生在BVP开始后16±12天，对静脉注射抗心律失常药物无效，通过关闭左室起搏、导管消融以及长期口服抗心律失常药物方可控制。而出现VT风暴的患者预后较差。

关于BVP的可能促心律失常效应可能有多方面原因。Fish等人证明，在BVP期间发生的左室激动方向的逆转会导致QT间期和跨壁复极离散度的显著增加，其原因在于心外膜的早期复极和心肌中层M细胞的延迟激动和复极造成的差异；透壁复极离散度的增加可能为长QT条件下TdP和其他折返性心律失常的发生创造了病理基质。此外，BVP的起搏刺激在心肌瘢痕附近或内部的碰撞波阵面以及慢传导区域可能会增加VTA的可能性。Roque等人在8名BVP后发生VT风暴的患者中进行了VT消融术，这些患者的VT均发生于BVP后，停止左室起搏后症状有所改善。在所有8名患者中，左室导线位于靠近VT基质的心外膜瘢痕内；经导管消融瘢痕基质使得所有患者可恢复使用BVP。

此外，起搏对心功能的影响也是心律失常发生的重要决定因子。已知长期右室心内膜起搏是心力衰竭患者VT/VF 的独立预测因素，可能主要由于起搏诱导心肌病的发生。同时如上文所述的，有证据表明如果有左室逆重构的证据，通过BVP进行CRT可以改善心力衰竭患者的VTA。对23项纳入ICD患者的研究进行的荟萃分析比较了CRT反应者、CRT无反应者和仅ICD患者中VTA的发生率。CRT反应者发生VTA的可能性低于CRT无反应患者和仅ICD的患者。因此CRT如可引起左室逆重构，则具有抗心律失常作用，但在没有左室逆重构的患者中CRT也可能具有潜在的致心律失常作用。

与BVP相比，传导系统起搏可建立正常或接近正常的心室激动，称为生理性起搏。传导系统起搏即使术后出现相关的T波变化，其机制通常与心脏记忆有关，将在起搏纠正异常心室激动后几周内恢复正常，可能并非复极显著异常的表现。同时有报道使用永久性希氏束起搏来治疗在开始BVP后出现的心律失常，而这些心律失常对常规抗心律失常药物和消融治疗没有反应。当然传导系统起搏是否可以可靠地用于治疗由BVP或VTA引起的心律失常患者，总体上仍有待研究。因为也已经报道在极少数情况下，即使是传导系统起搏也可能与新发心律失常有关。

BVP患者新发房颤的发病率

使用BVP治疗新发AF的随机试验的数据表明，BVP对AF的发病率有中度的影响或没有影响。Borleffs等人研究了223名接受BVP- CRT治疗的患者的新发AF发生率，在32±16个月的随访期间，55名（25%）患者出现了新发AF。与未发生AF患者相比，AF患者的左室逆重构较少，左室功能改善较少。AF患者经历了更多对VTA的恰当ICD电击，对AF不恰当的ICD电击，以及更多的心力衰竭住院。在CARE-HF（心力衰竭的心脏再同步化）试验中，813名心力衰竭患者被随机分配到单独的药物治疗或BVP。在29个月的随访中，16%的接受BVP的患者记录到了AF，而仅接受药物治疗的患者AF发生率为14%。组间AF首次发作的时间没有显著差异，但发生AF的患者死亡率较高。另一方面，已知AdaptivCRT是一种基于设备的算法，用于同步心室起搏和连续优化CRT。自适应CRT试验（自适应心脏再同步治疗研究）将患者随机分为自适应与常规BVP。在随访期间（20.2±5.9个月），8.7%的自适应CRT患者和16.2%的常规CRT患者发生了>48小时的AF（P<0.03）。因此更好的优化CRT可能会降低AF的发生率。在几项通过改善房间传导、左房排空分数和张力来评估对BVP超声心动图反应的研究中，心房生理学改善的患者新发AF的发病率降低。总之，BVP的数据表明，BVP对新发AF发病率的影响最多是中度的，主要局限于CRT反应者。

传导系统起搏时代的研究数据对AF的影响似乎更令人鼓舞。Zhu等人在527名接受LBBAP（n=270）或右室起搏（n=257）的患者队列中前瞻性研究了新发AF。在11个月的随访期间，与右室起搏相比，LBBAP导致新发AF发生率较低（7.4%对17.0%；P<0.001），AF负荷也较低（3.7±1.9%对9.3±2.2%；P<0.001）。在调整混杂因素后，组间AF发病率和负荷的差异仍然存在。Ravi等的一项观察性研究报告了410名使用起搏器的患者（173名使用LBBAP，237名使用右室起搏），随访时间为600±278天。LBBAP组5%的患者和右室起搏组18%的患者新发现AF且持续≥30秒。多变量分析显示，在所有患者和心室起搏负荷≥20%的患者亚组中，LBBAP与新发AF≥30秒和AF≥6分钟的风险较低有关。这些数据与研究者对心力衰竭患者的大型观察队列中的结果一致。在排除有AF病史的患者后，该研究观察到新发AF的发生率仍较低。这一结果可能是由于之前报道的LBBAP进行了更完全的再同步。此外，与BVP相比传导系统起搏更可能与舒张功能改善有关。更生理的LBBAP可能导致左房压力降低和心房逆重构。未来也需要对这类患者以及不符合传统CRT标准的患者进行设计良好的前瞻性研究。

这一研究也具有其局限性，其观察性、多中心、非随机的国际研究特征导致接受BVP和LBBAP的患者群体存在一些差异。患者根据操作者和机构偏好进行植入。中心实验室没有以盲法分析心脏植入式电子设备数据。各中心的设备编程（BVP模式和优化、快速心律失常治疗设置等）、随访和指南指导的药物治疗可能不一致。关于左房大小或慢性肾病的信息不可用，这些混杂因素的差异可能导致了观察到的结果差异。此外，其他未被识别的混杂因素，包括中心之间的异质性和偏倚，可能导致了BVP组心律失常的发生率更高，研究结果未来应通过随机临床试验得到证实。

参考文献：

Herweg B, Sharma PS, Cano Ó, et al. Arrhythmic Risk in Biventricular Pacing Compared With Left Bundle Branch Area Pacing: Results From the I-CLAS Study. Circulation. 2024;149(5):379-390.

审校：耿新宁 ┆编辑：胡欣妍┆来源：北一心语

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