案例分析｜一例少见MDS的诊断历程

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揭开血液病“变脸”的神秘面纱！

前言

骨髓增生异常综合征（MDS），是造血干细胞克隆性疾病，血细胞生成有质和量的改变，突出特征是血细胞形态学发育异常，根据患者血细胞一系或多系血细胞减少，以及原始细胞数量的不同，归入不同的MDS亚型，MDS各型是同一疾病的不同阶段，部分患者最终可进展为白血病。

典型的MDS比较容易诊断，有个别MDS患者早期仅表现血细胞一系的减低，有的患者血细胞无特征性改变，或仅有少量病态造血，这样的患者初期不易明确诊断，只能根据临床表现对症处理，以观察患者病情进展情况。

本院收治了一名血液病患者，患者在疾病不同的阶段，血细胞呈不同程度的减低或增高，不同阶段骨髓形态学呈现不同的表现，历经不同的诊断，随着疾病的进展，MDS基因突变阳性，血及骨髓中原始细胞从病初不增多，到进行性增进，最终确诊MDS-EB-1。

病例诊断经过

患者，男，52岁，体检时发现血细胞异常，于2019年在湖南就诊。

血常规结果：WBC 1.75×109/L，HB 66g/L，PLT 121×109/L。

骨髓象结果：有核细胞增生减低，粒系占54%，红系占19.5%，偶见巨幼样变红细胞，巨核细胞缺如。

骨髓活检示：有核细胞增生减低，诊断“巨幼细胞贫血”，给予叶酸片、甲钴胺、腺苷钴胺片/口服。

2020年4月无明显诱因出现发热，乏力，到湖南另一所医院就诊。

血常规结果：WBC 17.02×109/L，HB 55g/L，PLT 620×109/L。

骨髓象结果：有核细胞增生明显活跃，粒系明显增生，示左移，部分细胞可见中毒颗粒；红系增生减低，巨核细胞31只，血小板轻度增多。

骨髓活检示：有核细胞增生极度低下（20%），粒、红、巨三系可见，巨核细胞轻度异常。诊断“纯红再生障碍性贫血（PRCA）”。

给予环孢素（75mg 12/h）、泼尼松（50mg 1/日）、雷贝拉唑、甘草酸二胺肠溶胶囊/口服，间断输血支持治疗。

2020年5月到天津就诊。

血常规结果示：WBC 11.74×109/L，HB 46g/L，PLT 930×109/L。

髂骨骨髓象结果：有核细胞增生重度减低，粒系比例增高，以成熟粒细胞为主，红系缺如，全片未见巨核细胞，血小板成堆分布。

胸骨骨穿：有核细胞增生明显活跃，粒系比例增高，部分粒细胞颗粒增多、增粗；红系明显减少，全片共数巨核细胞460只，可见单圆核、双圆核及多圆核巨核细胞，血小板成堆多见。

骨髓活检示：有核细胞增生极度低下（10%），造血细胞少见，网状纤维染色（MF-2级）。

染色体：46XY，+8[5]/46,XY[15]。

白血病融合基因-WT1:基因定量结果7.14%，基因突变筛查：RUNX1、KMT2D、SRSF2、NOTCH1突变，诊断MDS-RA。

给予环孢素、达那唑、阿司匹林、促红素、谷胱甘肽片、再造生血胶囊、云芝菌等药物治疗，并抗感染及输血治疗。

患者多次在当地就医，血红蛋白波动在46-60g/L之间，血小板明显增多，最高达1611×109/L，临床给予药物沙利度胺片、卢比格雷、十一酸睾酮治疗，治疗后WBC可恢复到正常范围，PLT降至700×109/L左右。

为求中西医结合治疗，于2020年9月首次入住河北中医药大学附属平安医院。

入院后血常规检查：WBC 5.87×109/L，HB 36g/L，PLT 754×109/L（图1）；

骨髓象检查：粒系增生，红系受抑，巨核细胞少见伴血小板增多（图2）。

图1 2020年9月血常规结果

图2 2020年9月骨髓象结果

患者先后于2021年、2022年、2023年多次入院治疗，WCB正常或增高（5.47-11.85×109/L），HB多为重度贫血（36-40g/L），PLT持续增高（754-830×109/L）。

骨髓象多次骨穿均显示红系受抑，血小板增多。2020年、2021年骨髓中原始细胞在正常范围，2022年NGS检测项目中检出突变基因ASXL1,SETBP1（图3），MPN基因阴性。2022年8月份骨髓象原始细胞4.5%，外周血原始细胞3%，进一步诊断MDS-EB-1。2023年12月份原始细胞较2022年8月份递增，骨髓象原始细胞7%，外周血原始细胞7%，原始细胞未见Auer小体（图4），仍诊断MDS-EB-1。

图3 2022年NGS检测项目中检出突变基因

图4 2023年12月骨髓象结果

案例分析

患者病初（2019年），诊断巨幼细胞贫血，给予对症治疗，患者病情并没有得到控制，而病情在进展，患者出现发热，血常规结果显示重度贫血，WBC、PLT轻度增高，于2020年4月再次就诊（第二所医院），骨髓象显示粒系明显增生，红系增生减低，＜5%，诊断“纯红再生障碍性贫血（PRCA）”，给予药物治疗及间断输血对症处理。

2020年5月到上级医院进一步就诊，血常规结果示：重度贫血，WCB轻度增高，PLT较前增多。髂骨骨髓象结果：增生重度减低，红巨两系受抑。胸骨骨穿：增生明显活跃，粒系比例增高，红系明显减少，巨核细胞有病态造血，血小板成堆多见。基因突变筛查：RUNX1、KMT2D、SRSF2、NOTCH1突变，诊断MDS-RA。

综合前三次的就诊情况分析，患者病初应该是早期不典型MDS，第一次骨髓象显示偶见巨幼红细胞，巨幼细胞贫血多显示粒、红、巨三系均可看到巨幼样改变，粒系可见巨中粒细胞、巨晚粒细胞、巨杆状粒细胞、巨分叶粒细胞及多分叶粒细胞，一般情况下幼红细胞增生，以中晚期的巨幼幼红细胞为主，巨核细胞的体积增大，按巨幼细胞贫血治疗，补充叶酸、B12后效果明显，被称为治疗性诊断，如果是MDS，补充叶酸、B1后治疗无效。

第二次诊断PRCA，患者多重度贫血，WBC、PLT正常，个别MDS患者以纯红再障的形式出现，MDS的主要特征血细胞发育异常，幼红细胞过多（＞60%）或过少（＜5%），均属于红系血细胞发育异常，大部分MDS患者红系多表现增生，病态造血明显，幼红细胞巨幼样改变，双核、多核、畸形核幼红细胞＞10%以上，红系受抑属于MDS少见现象。

第三次诊断根据MDS相关RUNX1、SRSF2基因突变，诊断MDS-RA。随着时间的延长，患者的病情在不断进展，2022年检出MDS突变基因ASXL1,SETBP1，外周血及骨髓中出现原始细胞，并有逐渐增多的趋势。4年来患者红系持续受抑，PLT持续增高，最高可达1611×109/L，经过治疗后，WCB可恢复正常，PLT可降至700×109/L左右，呈现骨髓增殖性肿瘤的表现，但MPN基因检测阴性，患者从MDS-RA进展为MDS-EB-1。

总结

该患者病初偶见幼红细胞有巨样改变，按巨幼细胞贫血治疗无效，MDS与巨幼细胞贫血都可见血细胞的巨变，但两种疾病发病机理不同，巨幼细胞贫血有的患者缺乏叶酸，有的缺乏B12，或叶酸、B12同时缺乏造成细胞核发育迟缓，而胞质可正常发育，造成血细胞体积增大，呈巨幼样改变，巨幼细胞贫血应用叶酸、B12治疗后，治疗效果非常明显，红系幼红细胞在24小时细胞形态就有所改变，细胞体积逐渐恢复正常，粒系时间稍长，大概需要15天左右细胞形态可恢复正常。

而MDS应用叶酸、B12则无效，对于MDS患者同时伴有叶酸、B12缺乏者短时间内有效，临床往往应利用叶酸、B12的疗效鉴别是MDS还是巨幼细胞贫血。

本文患者2020年4月份后，红系一直处于受抑状态，应该是MDS患者的一种少见表现，最终诊断是根据MDS基因突变阳性，骨髓象、外周血原始细胞逐渐增多而明确诊断。

本例患者另一个特殊表现，就是血小板的持续增高，根据2022年MDS/MPN诊断标准，SETBP1基因突变常伴环形铁粒幼细胞增多和血小板增多，可患者SETBP1突变和血小板增多。

由于红系的缺如，并不伴有环形铁粒幼细胞增多，可患者血小板持续增多，既有MDS的特征，又有MDS/MPN特征，但MPN基因阴性，这样的患者是归入MDS，还是归入MDS/MPN，有待进一步商榷。

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本文来源丨检验医学网

责任编辑丨舒豪

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