【李世伟】肿瘤患者营养支持临床技术路径

作者：李世伟

中国科学技术大学附属第一医院西区

肿瘤内科主治医师、心理治疗师

从事肿瘤营养代谢内科临床十年。

肿瘤化疗（代谢方向）专病门诊：周三上午

文章来源：肿瘤代谢营养治疗

已授权《中国临床营养网》转载

（图片来自微信公众平台公共图片库）

恶性肿瘤患者常见“热量-蛋白质缺乏型营养不良”，影响患者机体所有的器官和组织细胞，干扰抗肿瘤治疗顺利实施。肿瘤营养支持治疗（NSC)就是计划、实施并评价营养干预，和纠正身体营养不良状况，改善肿瘤患者临床结局的过程，包括营养筛查/评估、营养干预、疗效评价（包括随访）三阶段。为满足肿瘤患者机体能量、营养素及液体的生理目标需要量，本临床路径推荐 “热量-蛋白质缺乏型营养不良肿瘤患者营养支持”的方法、路径、目的、对象和效果判定。

选择营养风险 / 营养不良的肿瘤患者，经口、肠内或肠外途径为其提供热量和较全面的营养素，并评估营养干预效果就是NSC。

※ 肠内营养(EN) 是采用管饲或口服的方式，经消化道给予热量-营养素的营养治疗方法，包括提供肠内营养制剂、特殊医学配方食品、均浆膳食和普通食物。其优越性有经肠直接吸收、利用营养素，更符合生理需求，有助于维持肠黏膜结构和屏障功能完整性。 ※ 以静脉途径为患者提供包括氨基酸、脂肪、糖类、维生素、矿物质、水等营养素的方法是 肠外营养。 ※ 特殊医学用途配方食品 （FSMP） 为满足进食受限、消化吸收障碍、代谢紊乱或者特定疾病状态人群对营养素或者膳食的特殊需要，专门加工配制而成的配方食品。

NSC目的是为改善营养不良肿瘤患者的营养代谢状况，采取多种方式补足机体热量及各种营养素的生理需求量。适用于营养风险 /HPM肿瘤患者。NSC需依据患者经口进食和胃肠消化吸收食物的能力和营养状况，渐次采取如下方式：选择营养指导（教育）下自主进食的方法，再依次选择口服或借助管饲输入FSMP和/或普通膳食、完全借助管饲方式输入营养液方式、部分借助管饲输入联合部分借助静脉输入营养液、直至完全借助静脉输入营养液五个步骤。当下一步骤不能满足60%目标能量需求3~5天时，应该选择后一阶梯。

肿瘤患者入院后24小时内开始评定肿瘤患者的营养状况，初步筛查后行营养评估。工具分别为NRS-2002、PG-SGA法，综合评定包括详细的肿瘤学诊断、炎性因子和激素水平检测，以及人体测量和基础代谢率检测。分别由营养护士、临床营养师和肿瘤内科医师或临床营养医师在入院后48小时之内完成，抗肿瘤药物治疗的下一个周期开始前重复。通过评估将肿瘤患者分为无营养不良、可疑营养不良、中度营养不良及重度营养不良四类。基本要求是满足肿瘤患者目标需要量的80%以上能量需求及100%蛋白质需求。

饮食 + 营养教育：

所有营养不良患者首选、有效措施，适合仅存在营养不良风险或轻度营养不良肿瘤患者。营养教育包括营养知识教育和咨询、膳食营养指导及饮食调整。膳食调查了解患者近一周进食情况，分析并重点关注其热量、蛋白质摄入量，应关注膳食纤维的摄入情况。提出针对性的、个体化的营养宣教、饮食指导及饮食调整建议。处理营养不良的非饮食原因：营养知识的认知误区和/或抑郁焦虑症的躯体症状和药物不良反应等。

饮食 +ONS：

胃肠道功能基本正常，以日常膳食为主要进食方式，补充摄入FSMP为辅助方式，满足肿瘤患者每日热量-营养素生理需求量。或据患者的营养状况和疾病情况，以进食日常膳食为辅助方式，经口补充摄入FSMP为主要方式甚至唯一方式。对于仅有咀嚼、吞咽、或胃排空环节轻中度障碍者，可以选择PEN。

全肠内营养（管饲喂养）：

对于咀嚼、吞咽、或胃排空等环节出现障碍，而肠道功能基本正常的肿瘤患者，所有热量-营养素完全由管饲方式以肠内营养制剂、FSMP、匀浆膳食方式注入十二指肠或者胃腔。常用的喂养途径有鼻肠管、胃造瘘、空肠造瘘，其中一个月以内管饲营养补充建议采取鼻十二指肠管饲，超过一个月和食管、贲门完全梗阻的条件下，则需用胃造瘘、空肠造瘘置管的方式。输注方法有连续输注及间歇重力滴注。前者用于管饲启动阶段，配合鼻肠插管喂养途径应用，后者用于管饲启动完成后/长期管饲者。一次性投给方式可作为上述两种途径的补充。实施初期注意输注速度、液体温度、液体浓度、耐受程度（总量）及坡度（患者体位，30度~45度）。

部分肠内、外营养输注：

胃肠道功能障碍致全肠内喂养不能满足患者热量-营养素生理需要量时，选择这种肠外营养与肠内营养同上的做法，大多用于NSC的初期阶段和尚存部分肠道功能者，以及尚存部分肠道功能的极重度营养不良肿瘤患者。

全肠外营养输注：

胃肠道完全不能使用的情况下的维持患者生存的唯一热量营养素来源途径，推荐以全合一（All In One，AIO）的方式输注，减少代谢并发症的发生，提高营养素的吸收和利用率。临床应经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（PICC）及中心静脉导管（CVC）。周围静脉缓慢均匀输注不建议连续输注时间超过10~14天。期间需监测代谢性并发症，营养不良条件下肠外营养支持时，特殊并发症如再喂养综合征及脂肪超载综合征需引起特别重视。

总热卡量20-25kcal/kg/d，兼顾体力活动、应激状态和年龄情况，以非蛋白热卡中碳水化合物与脂肪各50%为妥。

蛋白质需求量：

※ 轻度营养不良者1.2g/kg/d，和支链氨基酸≥0.3 g/kg/d；

※ 中度营养不良者1.5g/kg/d，支链氨基酸≥0.3 g/kg/d，必需氨基酸≥0.8 g/kg/d；

※ 重度营养不良者1.8-2 g /kg/d，支链氨基酸≥0.6 g/kg/d，必需氨基酸≥1.2 g/kg/d。

补充微量营养素的。胃肠道功能尚存者，口服乳清蛋白等蛋白质组件，视胃肠道功能情况添加全营养素食品制剂。补充益生菌、益生元和谷氨酰胺组件食品。

每周检测1～2次血常规、电解质、肝功能、肾功能、炎症参数（IL-1、IL-6、TNF、CRP）、血液白蛋白、前白蛋白水平。和人体测量包括：人体成分分析、代谢车检测、体能评估。每4周评估1次生存质量。每年评估1次生存时间。每4～12周评估1次肿瘤病灶评估。所有肿瘤患者出院后均应该定期到医院营养门诊或接受电话营养随访，至少每3个月1次，并完成疗效再评价项目。

附：中国科学技术大学附属第一医院肿瘤营养与代谢治疗科简介

2013 年元月中国科学技术大学附属第一医院在西区正式组建国内首支肿瘤营养不良诊疗的整建制专业团队 --- 肿瘤营养与代谢治疗科。具肿瘤内科和临床营养科双重质量管理体系和技术岗位。系国内首支肿瘤营养代谢内科整建制临床团队，团队组成包括：肿瘤内科医师、临床营养医师、临床营养师、公共营养师、临床药师及肿瘤科护师。病区开放床位54张和日间化疗病房，开设肿瘤内科普通门诊、肿瘤营养代谢专病门诊、癌性肠梗阻专病门诊。配备临床营养检测分析仪、人体成分分析仪、能量代谢检测车、肠功能检测生化分析仪等临床营养专业设备和肠内营养配置室。

开展肿瘤内科常规业务：

■ 肿瘤内科常见病及疑难病诊治

■ 肿瘤新辅助化疗、辅助化疗、减积（姑息）化疗

■ 肿瘤生物治疗、靶向治疗及免疫治疗

■ 承接肿瘤药物的临床试验研究

■ 承接肿瘤特定疾病特殊医学配方食品的临床试验研究

■ 晚期肿瘤患者减症治疗及多线综合治疗

专科特色临床业务：

营养不良肿瘤患者抗肿瘤药物治疗（化疗、分子靶向、免疫治疗等）

营养不良肿瘤患者的代谢营养诊断和治疗

晚期难治性食管癌多线药物综合治疗

癌性恶液质逆转治疗

癌性肠梗阻内科诊治

癌性上消化道梗阻内科诊治

诊治癌性急慢性胃瘫

调理肿瘤患者胃肠道功能

地址：安徽省合肥市环湖东路107号

电话：0551-65327618（医办）；

0551-65327619（护办）；

0551-65327662（门诊）

门诊时间：

• 杨守梅

肿瘤内科副主任医师

肿瘤内科专家门诊：周一上午， 周五下午

• 刘伟巍

肿瘤内科主治医师

肿瘤营养化疗门诊：周一下午

• 刘 杏

肿瘤内科主治医师 临床营养医师

肿瘤营养内科专病门诊：周二上午

• 李世伟

肿瘤内科主治医师 心理医师

肿瘤营养化疗门诊：周三上午

• 潘丽

肿瘤内科主治医师 临床营养医师

肿瘤营养内科专病门诊：周三下午

• 吴 丹

肿瘤内科主治医师 心理医师

肿瘤营养化疗门诊：周四上午

• 马怀幸

肿瘤内科主治医师 临床营养医师

肿瘤营养内科专病门诊：周五上午

参考文献【略】

《中国临床营养网》编辑部

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