科普｜老年人发现胰腺囊肿该怎么办？

贺阿婆平时身体一直挺硬朗的，虽然已经过了耄耋之年，可身体素质还是像刚过花甲一样，公园散步、市场买菜、照顾小曾孙一样没落下。最近老是觉得肚子隐隐有点不舒服，而且胃口也不好。时间久了没见好，就想着要去医院查一查。先是到了附近的社区服务中心，医生给开了腹部常规肝胆胰的彩超，这一查果然还真查出来点问题。原来贺阿婆多年的胆结石比之前又多了，更让人担心的是胰腺上发现了一个囊性的肿瘤，这可该怎么办啊？不会是胰腺癌吧？一大家子人一下子也都手足无措。各个小辈集思广益，纷纷建言献策，到底去哪里就诊最合适。最后多方打听，考虑到阿婆年龄比较大，复旦大学附属华东医院的老年病治疗和肝胆胰微创技术均是全国有名，多方辗转终于找到华东医院肝胆胰外科专家，经过进一步的腹部增强CT扫描检查，专家详细入微的解释，才知道了到底是怎么回事。

从专业的角度讲，胰腺的囊性肿瘤是指以胰管或者腺体上皮细胞异常增生、分泌物潴留形成的囊肿，可以分为一下几种：单纯囊肿、浆液性肿瘤、粘液性肿瘤、实性假乳头状肿瘤、胰腺导管内乳头状粘液瘤等。根据大宗的流行病学研究，不良的生活习惯（吸烟、酗酒、重咖啡、高蛋白高脂肪饮食）、慢性反复发作的胰腺炎、环境污染及遗传因素等都是引发胰腺囊性肿瘤的潜在致病因素。随着医学影像技术的不断发展进步，有更多的胰腺囊性肿瘤病人不断被检查出来，由于胰腺囊性肿瘤进展缓慢，多数病人并没有特异性的症状，多在健康体检时发现，尤其好发于老年患者。部分病人可能会伴有腹部不适、腹痛、恶心呕吐或者腹部摸到包块；也有部分病人可能会因为肿瘤压迫胆管形成胆道梗阻，而引起皮肤发黄以及眼睛发黄的黄疸症状；还有部分病人会表现为反复发作的胰腺炎。其中浆液性、粘液性肿瘤和实性假乳头状肿瘤以中老年女性发病率较高。胰腺导管内乳头状黏液瘤可能会反复发作胰腺炎，病程长者可表现为脂肪泻、糖尿病、体重下降等胰腺分泌功能不全症状。

有关胰腺囊性肿瘤的常用检测手段，主要包括影像学检查、囊液检查和内镜检查3部分。影像学检查是诊断胰腺囊性肿瘤的主要手段。包括肝胆胰彩超、腹部增强型计算机断层扫描CT以及腹部磁共振成像和磁共振胰胆管造影等。肝胆胰彩超检查操作简单，价格低廉，可以检测出胰腺囊性肿瘤并与实性肿瘤进行鉴别，但容易受腹腔气体干扰，诊断价值有限。需要同时结合腹部增强CT和磁共振多种检查手段检查诊断胰腺头部、颈部、体尾部各个位置的囊性病变。对于仍无法明确诊断者，可根据情况采用内镜超声下针吸囊液或穿刺组织进行病理学、肿瘤标志物、淀粉酶或分子生物学检测（癌胚抗原、CA-199、K-ras基因突变等），对疾病的鉴别诊断提供帮助。另外对于复杂的胰腺囊性肿瘤患者，手术前行内镜超声检查，可以有效明确病变累及的部分和范围，指导手术切除范围。

胰腺囊性肿瘤治疗方案的制订，取决于对疾病性质、生物学行为的评估，还应考虑患者一般身体状况、年龄、治疗意愿、医疗及随访条件等因素。业内专家普遍认为，单纯囊肿、浆液性肿瘤属于良性病变，恶变的可能性很低。很少需要手术治疗，除非囊肿长的很大，超过4cm，或者虽然小于4cm，但已经对对胰腺周围器官造成压迫，而产生相应的临床症状，比如腹痛、黄疸、反复呕吐等，才需要手术切除肿瘤。而粘液性肿瘤、实性假乳头状肿瘤、导管内乳头状粘液瘤则有可能会恶变，需要采取相对积极的检查治疗措施，但对于哪些需要手术，国内外并没有形成完全一致的意见。综合欧美、日本以及国内的最新指南来看，粘液性肿瘤、主胰管型及混合型的导管内乳头状粘液瘤恶变风险较高，一旦恶变成胰腺癌，预后较差，建议切除。实性假乳头状肿瘤明确为低度恶性，均推荐需行手术治疗。如肿瘤较小，包膜完整且与周围组织界限清楚可行局部剜除术，对周围组织有明显侵犯者，应当予以扩大切除范围以减少复发。对于其他囊肿，需要密切观察一些肿瘤恶变的高危因素：囊肿直径大于3cm或短期增长速度过快、胰管明显扩张、强化的附壁结节、囊壁出现蛋壳样钙化、肿瘤细胞学检查可疑阳性、黄疸或者胆总管明显扩张、肿瘤标志物升高、反复发作胰腺炎等，出现一项甚至几项异常时需要高度怀疑囊性肿瘤已经恶变，需及时手术治疗。对于老年胰腺囊性肿瘤患者，手术指征评估应该更为严格，不仅需要参考现有的指南规范，更要结合老年人个体的各项重要器官功能、预期生命质量和预期寿命综合考量。

对于不同位置的肿瘤，可以分别采取肿瘤局部剜除、胰十二指肠切除、胰腺中段切除、胰体尾切除、保留十二指肠的胰头肿瘤切除以及全胰腺切除等手术方案。总的原则是彻底切除肿瘤，保护胰腺内外分泌功能。术中要全面探查胰腺，必要时可以使用术中超声进行辅助，进行病灶的定位，避免小病灶的遗漏，同时也可以帮助判断病灶与主胰管的关系。

随着医疗技术的发展，微创技术的进步，腹腔镜微创胰腺手术也在国内的一些大型医院逐步广泛开展。传统的开腹手术需要在肚子上开15到20cm左右的切口，创伤比较大、出血多、恢复也慢。而腹腔镜或机器人微创手术只需要在肚子上打几个指甲盖大小的洞洞眼就能完成手术操作，同时借助高清的摄像系统，可以将手术视野放大五到十倍，就好比在显微镜下手术，从而提高手术的精细程度，减少出血量，使病人能够快速的恢复，但同时对手术医生的技术也提出了严格的要求，需要医生分别在腹腔镜、机器人微创和胰腺手术等方面都积累有丰富的经验才行。

由于老年患者多伴有较多合并症，如糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、冠心病等，手术及麻醉风险较高。所以术前积极控制合并正，完善麻醉风险评估，加强术前宣教，提高患者术后依从性，完善术前营养风险评分，适当术前营养支持，对保证老年患者顺利度过围手术期均有重要作用。

最终，由专家给贺阿婆实行了微创的腹腔镜胰十二指肠切除手术，手术非常顺利，贺阿婆也得以快速康复!

作者：刘猛 华东医院普外科 主治医师