这种转移性肿瘤，5成以上患者可长期生存

*仅供医学专业人士阅读参考

肝癌是一种常见的恶性肿瘤，每年我国新发肝癌患者约50万，并且许多患者一经发现往往就是晚期。不少患者对肝癌的治疗方式并不了解，在诊治过程中产生了各种各样的误区。

在世界肝炎日到来之际，我们邀请肝脏外科副主任医师赵一鸣，分享肝癌的疗方式的选择，以及如何破解肝癌防治过程中的误区。

01

外科手术是治疗肝癌的主要手段。提到手术方式，就不得不说到近些年飞速发展的腹腔镜手术。腹腔镜手术和传统的开腹手术相比，有什么优势呢？

赵一鸣 教授

复旦大学附属肿瘤医院肝脏外科

手术是公认的肝癌根治性手段，也就是肝脏切除术。肝脏手术历史在最近的10-15年有一个飞速发展的阶段。这主要是以腹腔镜手术为代表的微创肝脏外科的发展最为突出。

到目前为止，肝脏手术的微创化已经是公认的发展趋势，不仅专业的肝胆外科医生。肝胆肿瘤患者也都非常接受这一新的外科技术。那么究竟腹腔镜能给患者带来怎样的获益呢？我想应该从以下几个方面分析：

1. 腹腔镜手术体表切口较小，满足一部分患者对美观的要求。

2.整体来看，相较于开腹手术，腹腔镜手术的总体并发症率以及术后康复速度都表现出一定的优势，包括术后疼痛缓解的时间，胃肠功能的恢复，住院时间的缩短等。

3. 结合国际同行报道的数据和复旦大学附属肿瘤医院肝脏外科的结果来看，腹腔镜手术和开腹手术相比在总体生存方面没有统计学差异。通俗地讲，同样分期的肝脏恶性肿瘤两种手术方式的生存时间基本接近。

所以说，在肿瘤学疗效相似的基础上，腹腔镜手术能满足患者对美观、术后并发症的控制、术后恢复的速度及住院时间缩短等一系列需求。

02

肝癌切除术传统上被认为是“巨创”手术，创伤大、出血量多、恢复时间长、住院时间长，尤其在创口大小方面，腹腔镜手术的“微创性”我们该怎么理解呢？

赵一鸣 教授

复旦大学附属肿瘤医院肝脏外科

有人认为“微创”手术就不会有切口，这是一个患者普遍存在的误区。对于所有的微创手术来讲，微创主要指的是体表切口小。

拿肝脏手术为例，传统的开放手术是沿着右侧肋骨下缘一个50-60cm的弧形切口，而标准的腹腔镜手术的切口多为4-5个最长在1-1.2cm的放置手术操作孔的切口，我们叫Trocar口。

有些经历过腹腔镜手术的患者会问，我的肚子上怎么还有一个相对长的切口。这个要和大家做一下科普。这个相对长的切口主要作用是要把切下来的肿瘤组织取出，也叫取物口，这个切口长度根据切除组织的大小，一般在10cm以内。

通常的做法，会把相邻两个Trocar口连接起来，在一些大范围肝切除术中，如半肝切除，标本比较大的情况下，也会选择在肚脐以下做一个横切口，这个切口的好处是可以通过裤子上缘隐藏。

但需要强调，切口大小并不是腹腔镜手术的核心。腹腔镜手术的核心理念是减少腹腔内脏器在空气中的暴露。腹腔镜手术主要是通过4-5个操作孔完成操作，腹腔是一个相对封闭的环境，而开放手术是在完全暴露的环境下完成的。这种暴露的控制对术后的并发症和恢复起到了非常关键的作用。

所以，腹腔镜手术即便有一个相对较大的取物口，但对患者术后的短期恢复仍然带来很大的积极作用。

03

手术的首要目的，是在安全的状况下达到治疗效果。风险衡量下，哪些情况适合做微创腹腔镜手术呢？

赵一鸣 教授

复旦大学附属肿瘤医院肝脏外科

肝脏肿瘤的手术操作有几个原则：

第一是安全性

第二根治性

第三美观

安全永远排在第一位。对于腹腔镜手术来讲，并不是每位患者都适合开展。肿瘤的位置、大小和重要管道的关系，肝脏的质地及功能储备、患者的年龄、体力状况、重要脏器功能等等都可能对术前手术规划产生影响。

一般来讲，肿瘤小于10cm、有很好的腹腔操作空间、剩余肝脏体积和功能储备足够、患者一般情况良好、可以耐受全麻手术，都可以考虑行腹腔镜手术。

当然肿瘤侵犯重要血管，血管内有肉眼可见癌栓，腹腔镜下可能造成肿瘤播散，或者肿瘤已经破裂，还有有反复的上腹部手术史、肝脏周围严重粘连的患者，在选择腹腔镜手术时需要慎重考虑。

当然，主刀医生的腹腔镜手术经验也是影响手术的重要因素。肿瘤医院肝脏外科在过去完成腹腔镜肝脏手术超过5000例，我个人目前每年的腹腔镜手术量在300例左右。可以说，肿瘤医院肝脏外科对于所有开放手术的肝脏术式都可以在腹腔镜下完成。

04

还有的患者会有这样的疑问，只开几个小孔就完成了肝癌手术，医生在手术过程中看得清楚吗？切得干净吗？

赵一鸣 教授

复旦大学附属肿瘤医院肝脏外科

其实这种疑问，在腹腔镜手术早期出现的比较多，随着现代腹腔镜技术的进步和手术器械的发展，腹腔镜肝脏手术完成的操作精度可以说已经超越了开放手术。

因为腹腔镜手术是通过专用的高清手术摄像头完成，可以把视野放大4-6倍。现在还有3D腹腔镜、荧光导航腹腔镜、4k高清腹腔镜等等新技术都已经成为临床常规。这些技术和设备的使用都是为了一个目的：更加安全精准地完成外科手术。

对于肝癌患者来讲，腹腔镜手术中术者可以清晰地看到肝脏每一根细小的血管，精准地判断出肿瘤的边界，这就为手术的安全性和根治性提供了保证。

05

我们前面说的肝癌，大多数都是原发性肝癌，也就是起源于肝脏的恶性肿瘤。而肝癌还有一种类型，就是其他器官的肿瘤转移到了肝脏，叫做转移性肝癌。为什么其他部位的癌症会容易往肝脏上“跑”呢？

赵一鸣 教授

复旦大学附属肿瘤医院肝脏外科

临床上几乎所有的恶行肿瘤都可能发生肝脏的转移，包括结直肠癌、乳腺癌、胰腺癌、肺癌、鼻咽癌等等。相对于原发性肝癌，转移性肝癌对人类健康的危害也是相当可观的。

之所以有很多肿瘤会转移到肝脏，其中的原因有两点：

第一，转移性肝癌的发生大部分是通过血液途径。肝脏是人体血液循环中必经的中转站，大部分血液成分当然也包括进入血液的肿瘤细胞，都会在肝脏短暂停留，这就是肝脏发生转移的解剖学基础。

第二，肝脏是人体的免疫豁免器官。这是什么概念呢？人体的免疫系统会自动识别和清除外来物质以保护自身不受伤害，这主要是针对病原微生物和肿瘤。

但是有些外来物质对人体来讲是有益的，比如经肠道消化吸收的蛋白质和小分子物质，这些物质在肝脏中过滤后可以转化为自身需要的营养。

在这个过程中，肝脏需要具备一定的免疫沉默功能，对这些物质不启动免疫防御机制。这就是所谓的免疫豁免器官。当人体自身基因或者外部环境发生变化，肝脏的免疫豁免机制就成为肿瘤发生肝转移的有利条件，这就是为什么很多肿瘤会发生肝转移的原因。

06

发现了转移性肝癌，是不是就像很多患者认为的那样，已经没有治疗的必要了呢？

赵一鸣 教授

复旦大学附属肿瘤医院肝脏外科

实际上，这个问题要动态地来看。以现在治疗体系最成熟的结直肠肝转移为例。15年以前，肠癌肝转移被认为是肠癌的晚期状态，没有治疗的价值。随着多年来对疾病治疗经验的积累，药物的发展及外科技术和理念的进步。肠癌肝转移已从不可治疗转变成部分可治甚至可以根治。

特别是外科在整个治疗体系中的作用逐渐被认知。肠癌肝转移患者经过以外科治疗为基础的综合治疗可以获得与早期原发性肝癌相似的生存效果。

举个例子，有很多外地的肠癌肝转移患者来我门诊就诊，告诉我：“赵医生，当地医生将我是癌症晚期，最多3个月生命，让我回家了。”

但实际上，这类经过我们手术或者化疗转化后再手术的患者5年生存率可以达到50%以上。

所以，我想告诉大家，肿瘤即便发生肝转移并不是大家认为的无药可医，经过合理的治疗和手术是可以获得一个相对较好的结果。

07

转移性肝癌和原发性肝癌在治疗方式上，有什么区别吗？

赵一鸣 教授

复旦大学附属肿瘤医院肝脏外科

原发性肝癌，特别是早期肝癌，往往认为是肝脏局部的病变，治疗方法上以局部治疗为主，根治性手段包括肝切除、肝移植和局部热消融治疗。

而转移性肝癌，即便是单发病灶，我们仍然认为是系统性疾病，也就是全身性疾病。在治疗策略上是以手术切除为基础的系统性治疗策略。

举个例子：肠癌肝转移往往需要进行术前的新辅助化疗让肿瘤从扩张状态转变为局限状态，然后手术切除，术后还需要性一定周期的术后辅助性化疗以防止肝转移的复发以及其他部位的复发。

当然，这种方法也不是一成不变的，要根据不同个体疾病发生的不同阶段进行综合判断，给予患者最佳治疗方法。所以转移性肝癌的治疗最考验医生的多学科综合治疗的功底。

总而言之，转移性肝癌的治疗和原发性肝癌一样重要，不能讳疾忌医放弃治疗，也要理性综合判断疾病情况，制定最佳的治疗方案，只有这样才能获得最大的生存获益。

08

我们都知道，肝癌被称为“沉默的杀手”，原因就在于它的隐匿性，一经发现，往往已经是晚期。赵医生，目前我国原发肝癌的发病率高，原因是什么呢？

赵一鸣 教授

复旦大学附属肿瘤医院肝脏外科

我们国家是肝癌大国，为什么说是肝癌大国，主要体现在肝癌发病率高，病死率高。

首先，发病率高。我们国家是乙肝大国，最高峰的时期我国有2亿乙肝病人，而慢性乙肝感染和肝癌的发生有明确的因果关系，这就导致我国的肝癌发病率占了全球的一半，每年约50万新发病例。

第二，病死率高。我国每年肝癌导致的死亡人数和肝癌总体人数的占比是高于其他国家，特别是日韩等邻国。

分析原因，拿日本比较，日本的肝癌人群中早期肝癌所占比例达到40%以上，而反观我们国家早期占比只有10%-20%。早期肝癌术后5年生存率可以高达80%，而晚期5年生存率只有10%不到。这就充分说明了为什么我国肝癌总体5年生存率很低，而病死率高。

09

原来慢性肝炎和肝癌这两种疾病的发生是有直接关系的，那么我们是否可以认为慢性肝炎患者就是肝癌的高危人群呢？

赵一鸣 教授

复旦大学附属肿瘤医院肝脏外科

刚才我们讲了慢性肝炎和肝癌有直接关系。然而从肝炎到肝癌的发生还是会经历一个非常漫长的过程。

慢性肝炎如果控制不好或者其他致病因素的参与会导致肝纤维化，肝纤维化可进一步进展为肝硬化，一般来讲肝硬化是不可逆的病变。这个时候如果致癌因素持续作用那么就很可能发生肝癌。这个过程一般来讲需要10年以上的时间。

如果发现有慢性肝炎的早期，通过药物治疗有效地控制病毒复制以及造成的继发性肝损伤，还是可以有效地阻断肝癌的发生，绝大部分乙肝患者可以避免发生肝癌的悲剧。但一旦进入肝硬化阶段，肝癌的发生率就会急剧升高，这个比例将高达10-20%。

然而，除了慢性肝炎，其他原因也可以导致肝硬化的案发生，比如：酗酒，血吸虫病，还有非酒精性脂肪性肝病（也就是所谓的脂肪肝）。所以，严格来讲肝癌的高危人群是个各种原因导致的肝硬化。

然而，目前我国的现状是，很多人不知道自己有乙肝，或者知道乙肝没有重视，最终发生肝硬化或者肝癌才就诊，往往是扼腕痛哭。

除了乙肝，还是为数不少的丙肝患者，他们也是肝癌的主要预防对象，其实很多朋友还不知道，慢性丙肝感染目前是有药物可以治愈的。

10

对于肝癌的高危人群，更加应当重视肝癌的早筛。早筛的内容包含哪些？频率又是怎样呢？

赵一鸣 教授

复旦大学附属肿瘤医院肝脏外科

肝癌早筛不光对于国家，对于每位肝炎患者朋友自身都是有极大的意义。

目前针对慢性乙肝和丙肝病毒感染人群来讲，每半年的体检是十分必要的，检查内容包括：乙肝两对半、乙肝病毒DNA、丙肝病毒RNA、肝功能血常规及肿瘤标志物（甲胎蛋白AFP，癌胚抗原CEA和CA19-9，异常凝血酶原Pivka）再加上腹部超声的检查。

针对不同致癌风险的人群，我们会进行分组筛查，极高危人群我们会采取更加严格密集的筛查措施。

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本文来源：复旦大学附属肿瘤医院

责任编辑：Sheep

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