法治面 | 医院骗保，主治医生该担责吗？

界面新闻记者 | 赵孟

近年来，随着白内障手术医保报销比例的提高，一些民营医疗机构开始利用政策漏洞，通过“义诊”“公益筛查”等旗号引流，对患者违规实施手术，篡改病例，以此骗取医保资金。

2024年5月6日，绍兴市越城区法院作出的一份判决，披露了这一骗保“模式”的运作流程。被告人刘庆明作为两家民营医院眼科的主刀医生，被控在明知医院存在骗保行为的情况下，依然参与实施白内障手术并从中获利。

刘庆明及其辩护人坚决否认这些指控，并主张其仅是一名执行手术的医生，并不参与医院的管理和决策，对骗保行为不知情，但法院最终仍认定刘庆明具有诈骗的主观故意，并以从犯的身份一审判处其有期徒刑3年6个月。

此类案件频发，不仅暴露出医院监管方的责任缺失，也引发实施手术的医生应如何承担法律责任的讨论。

民营医院的“义诊”生意

绍兴市越城区人民检察院指控，2017年1月至2020年4月，林少阳、游志敏及林志华等人经合谋商定，以上海华港医院投资管理有限公司名义，共同出资承包绍兴袍江医院有限公司（以下简称“袍江医院”）眼科，套取医保资金。三人均已另案处理。

林少阳、林志华等人招募刘庆明及李田等作为医护人员，还招募姚琴琴、丁小娥等作为市场引流组成员，以“复明工程”“慈善基金会”等福利活动为幌子，假借“义诊”名义进入村镇（社区），宣称“仅需自费部分或免费即可治疗白内障疾病”，引诱大量有医疗保险的老年人到该院眼科“就诊”，并接受住院手术“治疗”。

2017年8月至2019年，林志华以上海华港医院投资管理有限公司名义，承包义乌稠州医院眼科套取医保基金。其运作手段与在袍江医院时类似，刘庆明同时在这两家医院任职。公诉机关指控，2022年5月16日，刘庆明主动到公安机关投案，但未如实供述犯罪事实。此外，刘庆明退缴人民币50万元。

2024年5月6日，绍兴市越城区法院作出的一审判决书显示，刘庆明在第一次讯问笔录中称，2017年10月到2018年8月，他通过朋友介绍到袍江医院眼科工作。待遇是保底5万元/月，但必须做一定数量的手术，超过规定的手术台数另外发奖金，差不多每台200元左右。而后他又到稠州医院，其保底工资为4万元，其余待遇在袍江医院差不多。

刘庆明称，他在医院的工作是，病人住院后检查其是否在适应症的范围内，排除手术禁忌症，并实施手术，“其他的都不管”。做白内障手术的病人需要满足视物不清，影响工作和生活，视力最好在0.3以下，检查发现晶状体混浊，并排除手术禁忌症等。进行手术的病人大多数视力都在0.3以下，视力在0.3以上的患者，如果影响工作和生活也可以做。

刘庆明称，市场部的人以“慈善基金会”的名义进行筛查，具体如何操作他不知道。“筛查后的病人愿意来医院做手术，是因为市场部的人向病人宣传是免费治疗。”患者基本上都是有医保的病人。选择使用普通晶体的病人都是免费做手术，费用“基金会”承担一部分，医保报销一部分，“基金会”是谁出的钱他不清楚。

“病人的视力是接诊的医生或者护士检测，其基本不核实，只有个别白内障很轻，但是视力又很差的病人其会再核实，这类病人往往是眼底有问题，手术效果会很差或者有禁忌症的病人，其是不会给做的。”判决书引用的讯问笔录称，病人会问是不是真的免费，刘庆明会解释，普通的球面晶体是免费，非球面晶体就要加钱。他接到手术通知单后，上面写的用什么晶体，就用什么晶体。

刘庆明称，林志华曾让他修改患者的视力数据，因为医保局要求视力在0.3以下的人才能做手术，但他没有答应。

在第五次讯问笔录中，刘庆明供述，市场部人员下乡引流筛查过程不规范，通常都是以“基金会”的名义，但没有医生跟随，“义诊”时都是市场部的工作人员穿着白大褂冒充医生做检查，“同时哄骗、吓唬老年人做白内障手术，并宣称可以免费做手术，费用由基金会出资一部分，剩余走国家医保基金，如此吸引老年人到医院治疗。”

“不知情”的主刀医生如何担责

该案的辩控焦点在于，一是本案是否构成诈骗罪，二是刘庆明对医保诈骗是否知情并提供帮助。

法院审理认为，案涉人员为获取高额提成，不顾老年人实际情况，采用“义诊”“车接车送”等方式诱导大量持有医保卡的老年人前去就诊，采用夸大后果、引诱哄骗、篡改视力数据、病历等方式，无差别引流老年人进行不必要的白内障手术，骗取医保基金等行为，并非以“治病救人”为目的，而是具有非法获取医保基金的主观故意，应认定为诈骗罪。

判决书显示，除其他另案处理的人员外，同案犯朱桂仙和赵爱珍对指控的事实及罪名无异议，当庭自愿认罪。

刘庆明坚称无罪。其辩护意见认为，相关证据尚不足以证明刘庆明在明知他人实施诈骗的情况下提供了帮助。

2023年6月26日，刘庆明在写给承办法官的一封信中称，医院市场人员以“慈善基金”宣传免费手术，以此引流的模式是林志华从别处引进来的，当年这种模式在全国范围大行其道，没有卫生监管机构禁止，大量白内障病人因此做了手术。以东部某大城市最为火爆，“据说有医生一天做一百多例，直到2019年沈阳骗保案曝光后才被要求整改。”

但刘庆明称，他在绍兴袍江医院眼科和义乌稠州医院眼科工作时，工作职责是根据住院病人的各项检查结果，选择适合手术的病人进行手术。“在此期间没见到也没听说诈骗医保基金的情况，直到修改病历要我签字那天。”

他称，2018年冬天的某个晚上，林志华要他在修改视力数据后的病历上签字。按照医保报销规定，术前视力高于0.3的病人，医保不予支付，这批修改后的病例正是为了满足医保报销标准。“我知道这是篡改医疗文书，是违法行为，当即严词拒绝。”他的说法得到了员工黄婕的印证，其供词称，“他们（林志华、林志荣）是让刘庆明去改的（把病人的视力写低），但是刘庆明自己不同意。”

刘庆明称，他发现医院管理层存在骗保企图后，萌生去意，因顾虑自身安全，不敢举报，也未及时离开。当年春节假期，他才选择离职。

其辩护意见认为，刘庆明仅是一名手术医生，不参与医院的决策、管理，不参与手术需要的人工晶体的采购，更不参与医保报销环节。“讲得直白些，作为非管理团队成员的刘庆明，是一个高级打工仔。”

辩护意见认为，刘庆明的行为是否构成犯罪，关键在于审查刘庆明是否对不符合白内障手术条件的病人实施了手术。根据另一名医生李田的供述，“医生在做手术的时候知道病历和视力数据被修改，被告人刘庆明亦应知道该事实，但其对于大部分视力检查结果并未予以核查而行白内障手术。”

但刘庆明一直辩解，病人到医院后，需经历门诊、住院部两道医生的检查，曾有病人到门诊后，因不符合手术条件而未能入院，也有病人到了住院部，经医生再次审核后不符合手术条件，让其出院。审理期间，辩护律师提供了一份刘庆明基于白内障的诊疗规范，未给30余名患者实施手术的名单。

辩护意见表示，他尚未在案卷材料中看到，有人明确指控刘庆明主观明知医院在实施医保诈骗。相关人员对刘庆明的指控，都很宽泛，且带有猜测性、推断性。

比如，同事林志煌的口供称，“我知道医生会想尽办法给他们做手术，因为当时眼科就是靠这个在赚钱的。”再比如，另一位主刀医生李田的证词称，“其实也不用我多说的，因为这个事情大家都心知肚明的，也都很害怕东窗事发的，大家私下来也讨论以后会有怎么样的后果。”

辩护意见认为，这些证词并未明确指控刘庆明明知眼科在诈骗而提供帮助，“在没有客观证据佐证，或有明确事例指证的情况下，主观明知的推定应慎之又慎”。

不过，实习医生董陈的证词直接提到刘庆明对骗保知情，其称：“我是工作了一段时间以后才知道的，听刘庆明医生说起稠州医院眼科是在套取国家医保的，结合医院的种种行为我才知道的。”但刘庆明辩解，他确实和董陈讲过医院涉嫌骗保，时间是2018年底，即林志华让其在修改的病历上签字并被他拒绝后。

但法院审查证据后确认以下事实，即刘庆明系袍江医院、稠州医院眼科主刀医生，主要负责管理医院医生以及进行白内障手术；其他多名案犯供述均证实，两家医院存在骗取医保统筹基金及篡改患者视力的情况，科室上下都心知肚明；刘庆明有下乡“义诊引流”的情况；主刀医生李田供述，医生在做手术的时候知道病历和视力数据被修改，“刘庆明亦应知道该事实”；刘庆明与林志华关系密切，在袍江医院眼科及稠州医院眼科实施诈骗期间，刘庆明均在这两家医院眼科工作，并领取工资报酬和高额提成。

综合以上证据，法院认为，“刘庆明所行白内障手术是袍江医院眼科、稠州医院眼科实施医保诈骗套取违法所得中的重要一环，在科室上下其他人对案涉骗保模式心知肚明的情况下，被告人刘庆明作为管理医院医生的主刀医生，表示不了解科室骗保运作流程的辩解意见，明显不符合常理”。

法院据此认为，刘庆明在明知科室存在骗保行为的情况下，仍负责实施白内障手术并获取高额提成，亦具有诈骗的主观故意，其评估手术风险和效果之后，对个别患者未施以白内障手术，系其为降低其犯罪行为暴露的风险而作出的选择，不能否认其犯罪行为的本质。鉴于其在共同犯罪中并非主导者，起次要、辅助作用，依法认定为从犯。

最终，法院认定刘庆明犯诈骗罪，数额特别巨大，一审判处有期徒刑3年6个月，并处罚金6万元；朱桂仙和赵爱珍均被判处缓刑，并处罚金。刘庆明不服判决，目前已提出上诉。