一例胃癌胃切除老年患者巨幼细胞性贫血临床检验案例回顾分析

作者 | 邱礼佳1，杨卓欣2

单位 | 1.汕头市潮南区人民医院，2.汕头市潮南民生医院

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前 言

胃癌作为消化道常见的恶性肿瘤，其治疗通常包括胃切除手术。然而，胃切除术后，老年患者常常会出现一系列并发症，其中巨幼细胞性贫血是较为常见的一种。本文通过对一例胃癌胃切除老年患者巨幼细胞性贫血案例回顾性分析在基层医院没有骨髓穿刺检查的情况下，如何通过其他临床检验手段进行诊断，为临床诊断性治疗提供参考。

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案例经过

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患者信息

性别：女

年龄：76岁

主诉：头晕伴四肢乏力3小时

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病史摘要

现病史：患者于入院前3小时无明显诱因开始出现头晕、四肢乏力不适，呈非天旋地转感，轻度行走不稳，伴有言语含糊，有发热，体温39.5度。

既往史：2017年曾在当地医学院附属第一医院诊断为胃癌，行“胃全切术”，术后恢复可。平素轻度体力劳动后感胸闷气促，休息后缓解。患者家属诉“头孢”过敏。

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体格检查

患者神志清，精神疲，呈重度贫血貌，全身及巩膜黄染，面色、口唇、睑结膜、甲床明显苍白。无眼震，伸舌居中，口角无歪斜，双肺呼吸音粗，可闻及少许于湿性啰音。心界向左下扩大，心率110次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张。四肢肌力VI级，肌张力正常，双下肢中度浮肿。旋颈（-）。双侧Babinski征阴性。

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医学实验室检查

1、血常规检查：

红细胞计数（RBC）和血红蛋白（Hb）均低于正常值下限，提示危急值。平均红细胞体积（MCV）显著增大，提示红细胞体积增大。白细胞（WBC）计数偏低，仪器分类以中性粒细胞为主。血小板（PLT）偏低。

2、外周血涂片检查：

外周血细胞形态分析：红细胞形态不规则，大小不一，可见椭圆形或大红细胞。红细胞中心淡染区消失或不明显。白细胞部分中性粒细胞分叶过多，出现核右移。

3、贫血三项检查：

血清维生素B12水平低于正常值下限，提示叶维生素B12缺乏。血清铁蛋白水平偏高，结合外周血细胞形态分析排除其他类型贫血的可能性（如：缺铁性贫血等）。

4、血清同型半胱氨酸水平检测

同型半胱氨酸明显增高，同型半胱氨酸是蛋氨酸代谢的中间产物，其水平升高可间接反映维生素B12和/或叶酸缺乏的情况。

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案例分析

巨幼细胞贫血（MA）是一种由维生素B12和/或叶酸缺乏引起的血液系统疾病。维生素B12和叶酸是红细胞DNA合成所必需的营养素，其缺乏会导致DNA合成障碍，进而引发巨幼细胞性贫血。

查阅相关资料，胃切除患者维生素B12缺乏的原因主要有三点：内因子分泌减少、胃酸减少、萎缩性胃炎。维生素B12的吸收依赖于胃壁细胞分泌的内因子。胃切除患者，特别是全胃或大部分胃的切除，会明显减少胃壁细胞的数量，导致内因子分泌减少，影响维生素B12与内因子的结合及其在回肠末端的吸收。

胃酸在维生素B12的释放和吸收中起关键作用，可使维生素B12从食物中的蛋白质中分离出来，便于人体吸收。胃切除后，胃酸分泌量明显减少，阻碍维生素B12的释放，降低其吸收效率。部分患者胃切除术后，残余胃可能会发展为萎缩性胃炎，导致胃黏膜变薄、腺体萎缩、胃酸分泌减少等，导致维生素B12的吸收障碍。

本案例中，老年患者因胃癌胃切除导致维生素B12缺乏，进而引发巨幼细胞性贫血。核右移现象是巨幼细胞性贫血在白细胞方面的特征性表现之一，与红细胞形态改变一起构成了该病的诊断依据。通过血常规、外周血涂片、贫血三项和同型半胱氨酸检测，结合患者胃癌胃切除史可明确患者的出现巨红细胞贫血病因，为临床治疗提供诊断性依据。

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总 结

骨髓穿刺检查是确诊巨幼细胞性贫血的金标准，但在某些情况下，如患者年龄较大、身体状况较差，存在其他并发症时，可能无法进行此项检查。在这种情况下，我们可以结合病人血常规、外周血细胞形态、血清维生素B12和叶酸水平以及血清同型半胱氨酸水平等检验结果进行综合判断。

对于胃癌胃切除老年患者而言，由于胃切除术后内因子分泌减少或缺乏以及老年人胃肠功能减退等原因，容易出现维生素B12和叶酸缺乏的情况，基层医院在无法进行骨髓穿刺检查的情况下，这些检验结果可以为我们提供重要的诊断依据，为临床诊断性治疗及加强患者的营养监测和补充起到关键性作用。

参考文献

[1]全红. 巨幼细胞性贫血患者血清叶酸、维生素B12水平和骨髓细胞形态学检测及疾病严重程度的相关性 [J]. 吉林医学, 2023, 44 (12): 3430-3433.

[2]张姗姗,程镇. 骨髓细胞学检验在贫血病因诊断中的应用价值和临床效果 [J]. 实用检验医师杂志, 2022, 14 (04): 345-348.

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼