徐州市贾汪区网络文化协会会长单位
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普通门诊 (含异地就医、转诊转院备案)
1. 实行药品零差率销售的基层医疗机构不设起付标准;
2. 异地未备案门诊待遇报销比例降低20%。
“两病”门诊 (含异地就医、转诊转院备案)
备注:异地未备案门诊两病待遇报销比例降低20%。
居民“两病”案例
李某,城乡居民参保人员。
李某同时患有高血压和糖尿病,已按规定申请“两病”待遇,2024年在一级医院发生门诊费用共3000元,其中甲类2700元,丙类100元,乙类10%药品200元(符合规定的降血压、降血糖药品用药范围),那今年门诊统筹共报销多少元?
3000元(总费用)-20元(先行自付200x10%)-100元(丙类个人自费)=2880元;2880>2400(已超出年度上限),本次居民医保报销:2400元x50%=1200元。
普通住院、门特(含异地就医备案)
1. 多次住院起付线依次递减 100元,设置下限(三级1100元、二级300元、一级100元);
2. 门特待遇可扩大到A级药店按照三级医疗机构享受;
3. 异地未备案门特待遇报销比例降低20%且不享受大病保险待遇;
4. 低保、特困、重残起付线降低50%。
居民门特案例
王某,城乡居民参保人员。
王某享受门特待遇(2024年在二级医院住院起付线已收取700元),2024年在二级医院门诊特殊病共花费5000元,其中甲类4700元,乙类10%诊疗200元,丙类100元,那居民医保可以报销多少钱?
5000元(总费用)-20元(先行自付200x10%)-100元(丙类个人自费)-800元(起付线)=4080元,本次医保报销:4080元x80%=3264元。
转诊转院住院
备注:低保、特困、重残起付线降低50%。
异地未备案住院
1. 异地未备案住院不享受大病保险待遇;
2. 低保、特困、重残起付线降低50%。
大病保险(门特和住院)
居民转诊转院及大病保险案例
赵某,城乡居民参保人员。
赵某,已办理转诊转院备案,2024年2月在备案地三级医院第一次住院共20天,花费250000元,其中甲类费用235000,乙类10%诊疗10000元,丙类5000元,那居民医保可以报销多少钱?
转诊转院三级医院报销:250000元(总费用)-1000元(先行自付10000x10%)-5000元(丙类个人自费)-1800元(起付线)=242200元,242200元x60%=145320元;
大病保险报销:250000元(总费用)-5000元(丙类个人自费)-145320元(统筹报销)-18000元(居民大病保险起付线)=81680元,81680元x60%=49008元。
本次居民医保总报销:145320元+49008元=194328元。
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