病例追踪之急性重度低钠血症一例

病例概要

手术室内心电监护仪发出有节奏的嘟嘟声。“纵隔子宫，子宫肌瘤，原发性不孕。”患者刘女士正在全麻下进行“宫、腹腔镜联合下子宫纵隔切除术”。建立静脉通道、监测生命体征、静脉诱导麻醉、肌松、气管插管……宫腔镜下子宫纵隔切除，手术有条不紊地进行着，一切似乎进展顺利。

“滴……滴……滴……”手术室监护仪突然发出刺耳的报警声，患者SpO2进行性下降，90%，88%，85%，80%……气道阻力持续增加。

经验丰富的麻醉医生考虑气道内分泌物堵塞，迅速作出了反应，只见大量粉红色泡沫痰从气道内吸出。

接着患者心率下降，80次/分，50次/分，26次/分，血压测不出。立即停止手术、行心肺复苏术，予以胸外心脏按压、肾上腺素静脉推注。

2分钟后，患者逐渐恢复窦性心律，但麻醉医生和手术医生并未松口气，继续给予呋塞米20mg静脉注射，调节PEEP至12 cmH2O，甲泼尼龙80mg静脉注射，尿量200mL/30 min，SpO2逐渐升至92%，患者转入ICU。

入ICU当时

心电监护显示：心率122次/分，呼吸34次/分，血压104/76 mmH，SpO2 93%。有创呼吸机辅助通气，PCV模式，PC 20 cmH2O，PEEP 8cmH2O，f14次/分，FiO265%。双肺可闻及广泛湿啰音。

电解质：K+ 3.2 mmol/L， Na+ 95 mmol/L，Cl 85 mmol/L。血气分析：pH 7.1，PaCO2 52 mmHg，PaO2 87 mmHg，Lac 3.8 mmol/L。立即行深静脉置管，3%NaCl 150mL静脉输注（20分钟），并给予呋塞米20 mg 静脉推注，输注完毕后复查Na+ 102 mmol/L。

问题1 患者的主要诊断是什么？低钠血症的临床表现是什么？

诊断：①重度低钠血症。②心肺复苏术后。③水中毒急性肺水肿。④子宫纵隔切除术后。

低钠血症（hyponatremia)是指血清 Na+<135mmol/L的一种伴或不伴有细胞外液容量改变的病理生理状态，体内总钠量可正常、增高或降低。

低钠血症临床表现与病情严重程度以及病情进展速度密切相关。

轻度低钠血症(130-135mmol/L）可表现为疲倦、头晕、手足麻木、尿Na+减少。

中度低钠血症(125-129mmol/L）可表现为恶心、呕吐，脉搏细弱，血压下降，尿钠含量进一步下降。

重度低钠血症(＜125mmol/L）表现为神志不清，腱反射减弱或消失，甚至出现抽搐、昏迷、心脏骤停。

问题2 为什么患者会突然心跳骤停？

该患者中年女性，既往无心、肺基础疾病病史，术前各项辅助检查均未见明显异常。

宫腔镜手术时间长达70分钟，术中使用大量5%葡萄糖注射液膨宫，葡萄糖经过毛细血管进入血液循环，稀释性低钠血症使血浆和细胞外渗透压下降，促使水向细胞内转移，导致细胞内肿胀，脏器功能障碍。同时，短期内大量液体进入循环，循环容量出现超负荷，从而出现急性左心衰竭、急性肺水肿，共同导致呼吸心跳骤停。

问题3 常见的低钠血症有哪几类?

低钠血症分为以下3种类型。

1.假性低钠血症：由于血液中脂肪和蛋白质含量增加，检测前对血清标本进行稀释，固态物质无法稀释导致离子水平被低估，假性低钠血症的血渗透压正常。

2.非低渗性低钠血症：各种原因（除外高钠血症）导致血浆有效渗透压增加，细胞内水转移至细胞外，细胞外液稀释导致低钠血症。

3.低渗性低钠血症：血清渗透压<275mOsm/kg为低渗性低钠血症，根据患者的循环血量状况，又可分为以下3类。

（1）低渗低容量低钠血症：失Na+量大于失水量，分为肾外丢失和经肾丢失。

（2）低渗等容量低钠血症：总体Na+无明显异常，血容量增加不明显，是由ADH分泌过多及肾对ADH反应增强所致。

（3）低渗高容量低钠血症：血 Na+、水均增加，且水增加超过Na+增加，通常尿Na+<20 mmol/L。

该患者血渗透压<275 mOsm/kg，血清钠浓度<135 mmol/L，尿Na+ 18 mmol/L，尿渗透压≤100 mOsm/kg，CVP 18 cmH2O考虑患者为术中大量不含电解质的液体进入循环系统，水摄入相对过量，循环容量超负荷，导致低渗高容量低钠血症。

问题4 对急性重度低钠血症患者如何紧急处理？

当低钠血症患者检测血钠水平<115mmol/L，或出现明显中枢神经系统症状时（如嗜睡、抽搐、意识障碍和心脏骤停等），应紧急提高血清钠水平。但血钠上升过快容易发生渗透型脱髓鞘综合征，因此当没有严重低钠血症的症状时，血钠纠正速度不宜过快，第1个24小时内血钠升高幅度不能超过10mmol/L，48小时内不超过18mmol/L，每小时血钠上升速度不超过2mmol/L。

根据2014年欧洲低钠血症诊断和治疗的临床实践指南，对急性重度低钠血症患者第1小时的管理，如没有严重的临床症状，建议给予3% NaCl 150mL静脉输注，输注时间要求大于20分钟，20分钟后复测血清Na+浓度，再次给予3% NaCl 150 mL静脉输注，并可重复使用直至血清Na+达到目标值（血钠升高5mmol/L)。

入ICU 1小时

患者仍然昏迷，呼吸机辅助通气，PCV模式，PC 25 cmH2O，PEEP 12 cmH2O，f 15次/分，SpO2 96%，患者间断抽搐，每次持续约30秒，抽搐频率较前明显降低，双肺仍可闻及广泛湿啰音，较之前明显好转。

电解质：K+ 3.6 mmol/L，Na+ 105 mmol/L， CI- 89 mmol/L，尿Na+ 18 mmol/L，尿渗透压81mOsm/kg，SCr 42 μmol/L，BUN 5.14 mmol/L，血糖 6.2 mmol/L，CVP18 cmH2O。入ICU后1小时尿量400ml。床旁胸片示肺纹理及肺门血管增粗、模糊，肺透亮度下降，双肺野多发斑片密度增高影。再次给予3%NaCl 150mL静脉滴注。

入ICU 4小时

患者意识障碍较前明显减轻，呼之有反应，抽搐已经基本控制。持续呼吸机辅助通气，继续使用PCV模式，PC 20 cmH2O，PEEP 10 cmH2O，f 14次/分，FiO2 50%。心率91次/分，呼吸18次/分，血压121/76mmHg，SpO2 维持在99%，双肺湿啰音明显减少。

复查电解质：K+3.6mmol/L，Na+ 110 mmol/L，每小时尿量维持在200mL/h左右。目前血Na+有所上升，暂停静脉高渗盐水，给予0.9%NaCl静脉滴注，监测患者血Na+水平。

问题5 该患者后续治疗方案应如何制订？

患者入ICU 4小时，血清Na+浓度升高到110mmol/L以后，意识障碍和急性肺水肿等临床症状明显缓解，应暂停静脉高渗盐水，继续给予0.9% NaCI 控制性升高血钠，严格限制患者液体量，防止容量负荷进一步加重。之后第1个24小时限制血Na+升高使其不超过10mmol/L，随后每24小时血Na+升高<8mmol/L，直到血Na+达到130mmol/L，并每日监测血Na+、尿Na+及尿渗透压。

在严重低钠血症的临床症状纠正后，应避免后续血Na+纠正过快。因为纠钠速度过快可造成渗透性脱髓鞘病变，常表现为功能障碍、癫痫、意识障碍甚至死亡。在营养不良、酒精中毒、肝病时更易发生。如病变在脑桥中央，同时也可影响其他白质区，可造成基底节区、胼胝体、大脑白质脱髓鞘。

入ICU 2天

患者意识完全清醒，可遵医嘱活动，心率84/分，呼吸18次/分，血压123/82mmHg，双肺呼吸音清。予拔除气管导管，经鼻导管吸氧4L/min，SpO2 99%，呼吸频率在18次/分左右。血Na+ 126 mmol/L，K+ 4.1 mmol/L，CI- 91 mmol/L，继续给予0.9% NaCI缓慢静脉补钠，逐渐纠正低钠血症，监测患者电解质及酸碱状态。患者转入普通病房，第5天出院，无器官功能损伤及神经系统损伤。

问题6 宫腔镜手术时如何预防水中毒？

应严格控制手术时间，尽量减少灌洗液的压力,控制膨宫压力不超过平均动脉压，保证排出管通畅，使用低温膨宫液。应避免切除过多的子宫肌层组织。如手术时间超过30分钟，膨宫液出入量差近1L，或患者出现循环容量增加、水肿的异常症状体征时，应警惕水中毒，及时检查血Na+等生化指标。术中密切观察患者的神志及生命体征，监测体征，及早发现肺水肿、脑水肿等水中毒表现。

附：低钠血症中国专家共识（2023年版）-诊治方案

严重症状低钠血症治疗：

1、 起初1小时内，20分钟内输注3%氯化钠注射液150ml。20分钟复测血清钠离子浓度。并在第2个20分钟内继续输注3%氯化钠注射液150ml。重复该步骤2次或血清钠离子升高幅度达到5mmol/L。超重或消瘦可按照2ml/kg输注。

2、 症状缓解可调整为0.9%氯化钠注射液维持治疗。期间6、12及24小时各复查一次血清钠离子。症状未改善着可继续输注3%氯化钠注射液，每小时升高血清钠1mmol/L，总计血清钠升高幅度达到10mmol/L或血清钠达到130mmol/L；该过程至少每4小时复查一次血清钠。

3、术后低钠、与颅脑疾病相关的低钠血症，在最初的6小时内血清钠升高幅度应该达到4-6mmol/L。

中度症状低钠血症治疗：

20分钟内输注3%氯化钠注射液150ml，第一个24小时血清钠离子升高幅度不超过10mmol/L，随后每一个24小时升高不超过8mmol/L。直至血清钠浓度达到130mmol/L。并在治疗后1，6及12小时复查一次血清钠。

急性低钠血症治疗：

对于无严重症状的急性低钠血症，在评估后4小时复查血清钠离子。急性低钠血症不以升高血清钠为主要目的，而在于寻找原因，如疾病或某些药物等。治疗上基本同中度症状低钠血症。

不同容量低钠血症治疗及注意事项

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