【聚焦】医保事业全景图：2023年全国医疗保障事业7大发展特征

近日，国家医保局发布《2023年全国医疗保障事业发展统计公报》(以下简称《公报》)，《公报》充分反映了医保部门在党中央和国务院的坚强领导下，较好完成2023年确定的医保事业发展目标和工作任务，全面深化医疗保障领域的各项改革，促进医疗保障高质量发展。

通过《公报》内容，可以总结出2023年医保事业的发展特征如下：

一

医保参保继续得到巩固

截至2023年底，职工医保参保37095万人，比上年增加852万人，增长2.3%。职工医保统账结合和单建统筹参保人员分别为34525万人、2569万人，和上一年相比，前者上升，后者下降，说明完整参保的结构有所改进，整体保障水平有所提升。另一方面，截至2023年底，居民医保参保96294万人，剔除重复参保等因素，参保率保持相对稳定的水平。

二

医保基金收支运行情况良好

2023年，职工医保统筹基金（含生育保险）收入16580.30亿元，比上年增长26.0%；统筹基金（含生育保险）支出11652.77亿元，比上年增长21.9%，收入增长与支出增长的差距比上一年度减少4.3%，说明医保基金的使用效率进一步提高，统筹基金的风险分散功能发挥更加突出。

2023年，职工医保个人账户收入6351.35亿元，个人账户支出6097.95亿元，个账使用率达到96%，比上一年度有大幅度提升，说明个人账户与门诊共济改革效果明显，未来应结合支付方式改革进一步稳定成绩，同时强化监管，确保基金安全。

另一方面，2023年，居民医保基金收入10569.71亿元，支出10457.65亿元，当期结存112.06亿元，累计结存7663.70亿元。尽管累计结余规模尚存，但当期基金平衡压力日渐彰显，主要原因是居民医保近年来保障内容和保障水平都有较大改进，未来应积极探索建立更加公平合理的权利义务对等机制，确保基金长期可持续性。

三

医保待遇保持基本稳定

受疫情后医疗需求的反弹影响，2023年职工参保人员待遇享受人次较快增长，达25.3亿人次，比上年增长20.2%。同期参加居民医保人员享受待遇26.1亿人次，比上年增长21.1%。职工医保和居民医保住院人次数比上一年度也都有大幅度上升，增长率分别达到33%和25%。

2023年，职工医保次均住院费用为12175元，居民医保次均住院费用7674元，与上一年度相比均有所下降，说明医药谈判、集采和支付方式改革等相关政策的成效初步显现，不合理的医药费用开支得到管控，人民群众整体看病负担有所下降。

2023年，职工医保住院费用目录内基金支付比例84.6%，三级、二级、一级及以下医疗机构支付比例分别为83.5%、87.4%、89.4%。居民医保住院费用目录内基金支付比例68.1%，三级、二级、一级及以下医疗机构支付比例分别为63.2%、72.4%、80.8%。这一结构与上一年度基本持平。不同等级医院之间的支付比例实施差异，其初衷是有效实现分级诊疗，激励普通病患者到基层医疗机构开展首诊。但同时要考虑到，支付比例拉大差距也会带来隐患，大病患者的就医负担就会相对加重，进而影响其医疗服务的利用效率。因此居民医保不同医院支付比例结构有待进一步优化完善。

四

医疗救助的托底功能效果彰显

2023年，全国医疗救助支出746亿元，为2019年以来增幅最大年份，增长率达到19%。医疗救助基金资助8020万人参加基本医疗保险，实施门诊和住院救助15340万人次，各项医保综合帮扶政策惠及农村低收入人口就医1.86亿人次，减轻农村低收入人口医疗费用负担1883.5亿元。分别比上一年度增加28%和26%，有效控制了灾难性医疗支出对家庭经济生活的负面影响。

建立医保防范化解因病返贫致贫的长效机制，助力乡村全面振兴，任重道远。未来应推动建立多元化医疗救助体系，统筹提高困难家庭大病患者救助水平，支持慈善组织等社会力量参与救助保障，更好发挥保障合力，满足低收入困难群众多元化保障需求。

五

医保持续引领“三医”联动和协调发展

自2018年国家医保局成立以来，连续6年开展医保药品目录动态调整，累计744种药品新增进入目录范围。

2023年，协议期内谈判药品报销2.4亿人次，通过谈判降价和医保报销，当年累计为患者减负近2300亿元。

截至2023年底，全国384个统筹地区开展了按病组和病种分值（DRG/DIP）付费，比上一年度增加178个统筹地区，增幅达到86%，为下一步全国范围内推广创造了良好条件。

须特别指出的是，2023年医保一大工作亮点是有序推进医疗服务价格改革试点，指导5个试点城市开展首轮调价。稳步加快医疗服务价格动态调整，指导28个具备条件的省份开展调价工作。指导各省医保局加快审核新增医疗服务价格项目，全年各省新增医疗服务价格项目合计达到1900余项。

六

异地就医就诊人次、费用涨幅明显

2023年，全国普通门急诊、门诊慢特病及住院异地就医2.43亿人次，全国普通门急诊、门诊慢特病及住院异地就医费用7111.05亿元。异地就医是广大人民群众“收获感”最强的医保政策之一，在已有的成绩基础之上，未来应重点做好三项工作：一是扩大门诊慢特病跨省直接结算病种范围，让更多的门诊慢特病患者能享受异地直接结算。二是强化就医地管理力度，进一步规范就医地的医疗行为，防止异地就医过程中的不合理诊疗行为。三是加强异地就医结算监测，破解异地结算政策落地过程中的痛点、难点和堵点，持续完善异地就医结算服务。

七

长期护理保险制度稳步建立

2023年，49个试点城市参加长期护理保险人数共18330.87万人，享受待遇人数134.29万人，基金支出118.56亿元，分别比上一年度增长了7.9%、11.2%和13.6%。长期护理保险定点服务机构达到8080家，护理服务人员30.28万人。

长期护理保险制度未来将在全国进一步推广，为确保其高质量发展，应重点做好以下几项工作：第一，探索建立独立及多渠道筹资机制，强化个人缴费责任。第二，建立动态调整的待遇保障机制。第三，进一步改进和完善失能评估、经办管理服务等机制，推广国家标准的实施使用。第四，注重护理服务体系建设，促进医养产业发展。

作者 | 朱铭来 南开大学卫生经济与医疗保障研究中心

来源 | 中国医疗保险

信息采集：卫健君

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