梁韬：肝穿刺（6.9版）

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（一）基本知识：

1、肝穿刺是运用负压吸引一秒钟穿刺技术，在B超（大部分）、CT的定位和引导下经皮肤穿刺，还有一类腹腔镜直视下穿刺活检这里不做讨论。穿刺获取肝脏标本进行病理组织学观察。

2、肝穿刺病理学检查主要用于各种肝脏疾病的鉴别诊断，如鉴别黄疸的性质和产生的原因，了解肝脏病变的程度和活动性，提供各型病毒性肝炎的病原学诊断依据，肝脏占位，自身免疫性肝病，不明原因转氨酶异常都性质明确。发现早期、静止期或代偿期的肝硬化，判别临床疗效，在确定肝纤维化严重程度上是国际公认的“金标准”。此外，肝穿刺还可以用于诊断性治疗，如肝脓肿穿刺排脓、肝囊肿抽液、肝癌瘤内注射药物或无水酒精等。

3、肝穿刺是有创检查，是存在一定风险的。比如损伤血管。肝穿刺也有一定的检查误差，比如，穿刺取到的部位，不能完全反映肝脏的情况。

4、为了保障安全，一般肝穿刺要求住院，一般1-2天，也有医院是门诊穿刺的。穿刺前需要查凝血功能、感染性疾病筛查等基本的操作检查。费用约3000元~6000元。

5、肝组织损害程度以炎症分级（grading，G）和纤维化分期（staging，S）来表示。分级是依据坏死和炎症的程度，评估病变的活动程度。一般范围为G0-4。

目前病理常用的肝纤维化评分系统有多种，包括Scheuer、METAVIR评分系统，将肝纤维化分为0~4期。组织学分期按S0～S4区分。S0为无纤维化；S1为轻度纤维化；S2为中度纤维化；S3为进展期肝纤维化；S4为肝硬化。

（二）初步诊断相关的适应症︰

• 慢性乙型肝炎和丙型肝炎纤维化分期和炎症分级的确定

• 自身免疫性肝炎

• 没有表现出肝细胞癌 (HCC)典型影像学特征的肝肿大

• 血色素沉着症中铁的定量评估

• 威尔逊病的铜的定量评估

• 酒精性肝病严重程度的评估

• 药物毒性评估

• 活体肝移植的适宜性评估

• NAFLD/ NASH的诊断和分期

• 不明原因的黄疸

• 胆汁淤积性肝病的诊断

• 评估浸润性或肉芽肿性疾病

• 免疫抑制剂（甲氨蝶呤）所致肝损伤程度的评估

（三）禁忌症︰

• 不能合作的患者

• 通过超声引导仍无法确定合适的活检部位

• 国际标准化的比值 (INR)延长 (＞1.5)

• 血小板计数减少 (＜ 60,000/μL)

• 出血性体质 （如血友病）

• 最近使用（在过去7天）阿司匹林或非甾体类抗炎药(NSAIDs)或抗血小板类药物

• 病态肥胖的患者

• 大量腹水

• 疑似血管瘤、肝寄生虫、肝囊性相关疾病

• 确定的活检部位存在腹壁感染、右胸膜腔或右侧膈肌以下感染

​• 妊娠

​​• 肝淀粉样变性

（四）肝穿刺与乙肝：

1、根据《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》 ，30岁以上，DNA阳性，都尽量选择抗病毒治疗。那么，对于30岁以上的乙肝朋友，基于肝穿刺结果来评估是否抗病毒治疗就具有局限性。

2、对于30岁以下的病友，肝穿刺对是否启动抗病毒治疗或有一定参考意义。但是，很鸡肋了。如果，已经决定想积极治疗，并且能够接受长期用药的潜在副作用，就可以跳过肝穿刺评估，积极治疗。那么，就没有做肝穿刺的必要性了。再有，肝穿刺也只能反应当时的情况。即使穿刺当时是G1S1，那个结果也是暂时的。这并不能表示半年后也是这个结果。一年，甚至半年后也还得从新评估。不至于每半年做一次肝穿刺。

3、肝硬化：

很多朋友B超提示回声增粗，希望通过肝穿刺来评估是否真的肝硬化了。但这里有一个问题，诊断肝硬化并不是最终目标。只要高度怀疑，都建议积极治疗。早期肝硬化（肝纤维化）经过积极抗病毒，有逆转可能。而失代偿期只能通过抗病毒阻断进展，所以，通过肝穿刺明确肝硬化，没有明确的临床意义。

4、肝癌：

目前肝癌的诊断依据AFP+增强CT/MRI，可以不通过肝穿刺。