形态千万变，万变不离其“综”

莫诗云 | 藤县人民医院

覃锦华 | 右江民族医学院

黄一芳 | 广西医科大学第一附属医院检验科

前 言

急性淋巴细胞白血病（Acute Lymphoblastic Leukemia，ALL）是一种在骨髓内异常增生的恶性肿瘤性疾病，一般来源于B或T细胞的淋巴母细胞。在骨髓中异常增生的原始细胞聚集并抑制正常造血功能，同时也可侵犯骨髓外的组织，从而出现感染（发热）、贫血、出血、肝脾淋巴结肿大、骨痛等临床表现。

成人ALL是最常见的成人急性白血病之一，约占成人急性白血病的20%~30%。ALL诊断应采用MICM诊断模式，最基本的检查应包括细胞形态学，ALL的形态学表现往往以大淋巴细胞增多为主，但也有不典型的情况。而精确的诊断是分层治疗、提高疗效的基础，因此面对复杂且不典型的病例，我们检验人要学会深入剖析，挖掘背后的“真相”。

案例经过

患者：男，34岁。

主诉：无明显诱因下反复发热3周余，发现白细胞升高7天。伴有寒战、全身骨关节隐痛，头晕、视物模糊，偶有咳嗽、咳少许黄色粘痰，无胸骨压痛、心悸等不适，遂于2024-1-9至某市人民医院就诊。既往病史、家族史：无既往病史、家族史。

实验室检查：

• 血常规：WBC：81.22*10^9/L，RBC：1.14*10^12/L，Hb：111g/L，PLT：87*10^9/L；

• 血涂片：外周血可见异常形态细胞，可见75%原始细胞，未成熟粒细胞比例：4.00%；

• 痰培养：肺炎克雷伯杆菌；

• 肾功能：尿酸610.4μmol/L，LDH：2459.2U/L，α-羟丁酸脱氢酶：2261.7U/L；

• 胸部CT:1.双肺纹理增强，考虑支气管炎，2.双侧腋窝多发淋巴结肿大。

初步诊断：发热待查，予美罗培南抗感染、退热、护胃及对症支持治疗，疗效欠佳。

患者及其家属为求进一步诊治，门诊拟“肺炎、急性白血病？”收入我院血液科。

入院后做进一步的辅助检查：

• 体格检查：精神欠佳，食欲、睡眠可，二便正常，体重无明显下降。左颈后可触及黄豆粒大小淋巴结，质中，边界清，活动度可，无压痛；双肺呼吸音粗，可闻及少许干啰音。

结果提示器官组织浸润表现：淋巴结肿大。

• 血常规：

结果提示血液学异常：白细胞总数明显增高，血小板减少，贫血。

• 外周血白细胞形态学检查：

结果提示外周血白细胞分类计数可见原幼细胞占82.00%。

• 骨髓细胞形态学检查：

骨髓报告提示诊断急性白血病，细胞形态欠典型，ALL/淋巴瘤白血病可能性大，请结合临床和其他实验室检查。

• 免疫组套检查：

结果提示B细胞计数异常，淋巴细胞亚群改变明显。

• Fish基因检测：

结果提示ALL1(BCR/ABL、E2A/PBX1、MLL）为BCR::ABL1 [t(9;22)(q34;q11.2)]阳性(+)。

• BCR-ABL基因检测：

结果提示BCR::ABL1 P190融合基因表达[BCR::ABL1 P190]阳性（+）。

此外，患者还做了一些其他检查：

双侧颈部、腋窝以及腹股沟多发低回声团，考虑肿大淋巴结。彩色超声（腹部系统+泌尿系统）：肝脾肿大，胆、胰、膀胱、双肾、前列腺回声未见异常，腹主动脉旁未显示明显肿块声像。

PET/CT肿瘤全身断层显象：1.全身多处淋巴结肿大并代谢增高、全身多处骨髓代谢增高、肝脾大并代谢增高（脾脏局部出血坏死）；综合考虑为血液系统疾病（白血病？）。

案例分析

ALL主要以原始淋巴及幼稚淋巴细胞克隆性增殖为特征。急性B淋巴细胞白血病（B cell-acute lymphoblastic leukemia，B-ALL）是急性淋巴细胞白血病最常见的一种类型，由于其起源于B系淋巴前体细胞而得名。

多数B-ALL细胞通常表达泛B细胞标志：比如cCD79a、CD19、CD22，以上三个标志中至少同时表达两个免疫标志方有可能考虑白血病细胞为B系来源；如诊断B-ALL需白血病细胞上应表达原始及幼稚阶段的标志：比如CD34、TDT和/或CD10等。

目前我们对急性白血病的分型，首先是MICM分型，即从骨髓细胞形态学（Morphology）、白血病细胞免疫表型（Immunology）、分子生物学（Molecular biology）及细胞遗传学（Cytogenetics）特征这四个方面进行综合判断。采用细胞形态学检查、染色体R带核型分析、流式细胞仪细胞免疫表型检测和逆转录酶链反应（RT-PCR）检测BCR/ABL1融合基因等方法。

免疫组化：肿瘤细胞：CD34大片（+）、TdT部分（+）、CD117（-）、MPO（-）、CD7（-）、CD3（-）、CD22大片（+）、CD10大片（+）。

骨髓活检：结合免疫组化，符合急性B淋巴细胞白血病（B-ALL，原始幼稚细胞占90%，MF-1级）。

染色体检查：分析20个细胞中11个为t（9；22）（q34.1;q11.2q），可见克隆性异常t（9;22）。

IKZF1 plus基因CNV检测：IKZF1：EXON2-3杂合缺失；PAX5：EXON2，5 ,6杂合缺失。基因：MTHFR杂合突变、SLCO1B1纯合突变。BCR-ABL（P190型，P210型，P230型）融合基因分型定量PCR检查诊断:BCR::ABL1 P190融合基因表达[BCR::ABL1 P190]阳性（+）。NGS基因突变为阴性。

通过上述MICM分型我们可以明确急性淋巴细胞白血病的类型，在形态学基础上结合免疫表型、细胞遗传学特征及融合基因表达可以对ALL进行准确的分型，并对急性淋巴细胞患者的治疗方案选择及预后判断均具有临床价值。即使患者的骨髓细胞形态学表现并不典型，但我们结合MICM检查，通过各种实验室检查为临床的精确诊建立基础，最终确诊为急性淋巴细胞白血病(Common B，BCR/ABL1 P190阳性，IKZF1 Exon2-3杂合缺失)。

鉴别诊断：

01

病毒感染：

多种病毒感染可出现发热，且热型多样，可有持续性低热、间歇性发热、反复高热等，常见EB病毒、流感病毒、微小病毒、HIV病毒等，同时可合并淋巴结肿大、血细胞减少，肝脾肿大、甚至噬血细胞综合症，但多数为自限性疾病，抗病毒治疗有效，部分病人可找到相应病毒抗体或检测到病毒存在。

02

细菌感染：

如结核杆菌、溶血性链球菌、葡萄球菌等，可发生感染性心内膜炎、败血症，热型可有反复中低热、间歇热等，多次血培养、心脏B超等可有阳性发现，可出现血象改变。

03

结缔组织病：

常见于女性，尤其是育龄女性，以干燥综合症、系统性红斑狼疮、系统性血管炎、白塞氏病、等常见，相应的自身抗体可有阳性表现。

04

淋巴瘤：

发热是淋巴瘤的全身症状之一，同时可有盗汗、消瘦，浅表或深部淋巴结肿大，或有脏器内肿物，LDH和β2-MG明显增高，影像学检查可有阳性发现。

05

恶性肿瘤：

各种实体器官的癌、肉瘤均可出现发热，同时多伴有该器官局部的不适症状，相应的影像学或内镜检查可有阳性发现。

06

类白血病反应：

机体在严重的感染、或受到细菌毒素、缺氧和免疫反应等因素可出现类白血病反应，从而使白细胞明显增多。但可找到感染病灶，及时抗感染治疗有效。类白血病反应是一过性的，只要及时治愈原发病， 骨髓检查无异常增多的原始细胞，外周血象在短期内恢复正常状态，碱性磷酸酶活力可显著增高。

知识拓展

1. 骨髓细胞形态学（Morphology）及细胞化学染色：

（1）骨髓细胞形态学检查：通过显微镜或自动化仪器针对骨髓中细胞的形态与数量进行分析， 急性淋巴细胞白血病诊断依据：骨髓中见到原始及幼稚淋巴细胞的比例≥20%；按照FAB形态学分型，急性淋巴细胞白血病又可分为L1、L2和L3，这三型区分的关键点在于淋巴细胞体积大小是否一致。可简单记为：L1指原始及幼淋巴细胞以小细胞为主；L2指原始及幼淋巴细胞大小不均；L3指原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，细胞内有明显空泡，胞质呈嗜碱性，染色较深。

（2）细胞化学染色：髓过氧化物酶（MPO）与苏丹黑（SB）染色：各阶段淋巴细胞均阴性，阳性的原始细胞<3%；糖原（PAS）染色：约20%～80%的原始及幼稚淋巴细胞呈阳性反应；酸性磷酸酶（ACP）染色：T细胞阳性，B细胞阴性；其他：非特异性酯酶（NSE）及溶菌酶均呈阴性反应。

（3）免疫表型（Immunology）检查：对白血病细胞采用单克隆抗体进行免疫标记，通过多参数流式细胞仪进行分析，可以确定急性淋巴细胞白血病类型：主要分为T细胞和B细胞系两大类。根据不同的免疫表型的组合，B系急淋进一步分成：早前B、前B、普通B、成熟B。T系急淋可分成：早前T、前T、皮质T及髓质T。

（4）细胞遗传学（Cytogenetics）检查：对细胞中的遗传物质用染色体高分辨显带技术进行核型分析，以发现白血病细胞染色体数目异常及倒位、易位、缺失等结构改变。大约90%的急淋有克隆性核型异常，其中66%为特异性染色体重排。染色体数目异常可有超二倍体、亚二倍体、假二倍体及正常二倍体。染色体结构异常可见于染色体易位，从而导致融合基因的发生，主要包含TCF3-PBX1、BCR-ABL1、ETV6-RUNX1和MLL重排等。

2.分子生物学(Molecular biology)：

近10年，分子生物学手段日益成熟，主要有Western blot，FISH，PCR，基因测序，基因芯片。目前认为和预后相关的重要分子生物学异常包括：BCR-ABL1、MLL重排、TEL-AML1（ETV6-RUNX1）、E2A-PBX1、MEF2D重排、ZNF384重排、SIL/TAL1、TCF3-HLF、NOTCH1和Ph-like等。

案例总结

急性淋巴细胞白血病在形态学上均表现为原幼淋巴细胞异常增生，依靠免疫分型，细胞遗传学及分子生物学检测进行分型对诊断及判断预后尤为重要。患者一经确诊后就可以尽快开始治疗，延迟治疗影响患者的疗效，治疗应根据疾病分型采用合适的分层治疗方案、策略。典型的形态学表现加上免疫分型等技术不难做出诊断，但当我们遇上不典型细胞形态的时候，面对细胞形态的千变万化，往往需要综合分析。作为形态学工作者，必须掌握各种细胞的形态特征，也要知晓细胞与免疫分型、分子生物学、细胞遗传学之间的关联，以不变应万变。

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼