冠心病的药物治疗策略与选择，看这一篇就够了！

近年来，我国冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称“冠心病”）的患病率呈现不断攀升的趋势，且冠心病患者往往伴随多重危险因素，这无疑为临床的药物治疗带来了极大的挑战。

同时，药物治疗作为冠心病治疗的核心基石，对大部分患者而言，需持续终生进行，以确保疾病得到有效控制。为此，康迅网邀请到首都医科大学附属北京安贞医院周洋药师，就冠心病的药物治疗进行分享，以飨读者。

一、药物治疗的目的

冠心病药物治疗的目的是减少心绞痛症状和运动引起的缺血，并预防心血管事件的发生，主要涉及抗血小板药物、调脂药物、抗心肌缺血药物等。药物治疗应该根据患者合并的危险因素进行个体化选择。

二、药物治疗的评估

依据相关指南及高质量循证医学证据，需对以下内容进行评估。

1.适应证：主要疾病及合并症。

2.有效性：疾病进展与缓解情况、重要指标达标情况（心血管事件再发风险、血脂、血压、心率、血糖等）、遗传因素。

3.安全性：肝肾功能、禁忌证、相互作用、不良反应（潜在+实际）、遗传因素。

4.依从性。

5.经济性。

6.其他：可及性、相关政策等。

三、药物治疗路径及选择

1.抗血小板药物

抗血小板药物是治疗冠心病的核心，若无禁忌证，冠心病患者必须口服抗血小板药物，且需要将长期服用低剂量阿司匹林作为二级预防。若无法耐受阿司匹林，则可换用为P2Y12受体抑制剂，如氯吡格雷、替格瑞洛。非血运重建冠心病患者的口服抗血小板药物治疗路径见图1，经皮冠状动脉搭桥术后冠心病患者的口服抗血小板药物治疗路径见图2。

注：*高出血风险为PRECISE DAPT评分≥25分或符合ARC-HBR标准，高出血风险因素包括高龄、女性、肾功能不全、慢性心力衰竭、血小板减少或抗血小板治疗后抑制过度、贫血、低体质指数、合用口服抗凝药等；**高缺血风险因素包括既往心肌梗死或脑卒中史、心电图ST段压低、高龄、肾功能不全、糖尿病、贫血、左心室功能障碍、冠状动脉多支病变、复杂冠状动脉经皮冠状动脉介入治疗（如左主干、分叉、慢性完全闭塞、弥漫性长病变、仅存冠状动脉）等；A为阿司匹林；C为氯吡格雷；T为替格瑞洛

图1 非血运重建冠心病患者的口服抗血小板药物治疗路径

注：*高出血风险为PRECISE DAPT评分≥25分或符合ARC-HBR标准，高出血风险因素包括高龄、女性、肾功能不全、慢性心力衰竭、血小板减少或抗血小板治疗后抑制过度、贫血、低体质指数、合用口服抗凝药等；**高缺血风险因素包括既往心肌梗死或卒中史、心电图ST段压低、高龄、肾功能不全、糖尿病、贫血、左心室功能障碍、冠状动脉多支病变、复杂冠状动脉经皮冠状动脉介入治疗（如左主干、分叉、慢性完全闭塞、弥漫性长病变、仅存冠状动脉）等；BRS为生物可吸收支架；DES为药物洗脱支架；BMS为裸金属支架；DCB为药物洗脱球囊；A为阿司匹林；C为氯吡格雷；R为利伐沙班；T为替格瑞洛

图2 经皮冠状动脉搭桥术后冠心病患者的口服抗血小板药物治疗路径

此外，对于稳定型冠心病或慢性期急性冠状动脉综合征的患者，在治疗过程中，当需要将氯格雷（75 mg，1次/d）转换为替格瑞洛（90 mg或60 mg，2次/d）时，无需额外给予替格瑞洛的负荷剂量。只需在氯格雷最后一次给药后的24 h内，直接替换为相应剂量的替格瑞洛即可。

反之，若需将替格瑞洛转回为氯格雷治疗，鉴于替格瑞洛的半衰期以及新血小板释放入血所需的时间，建议在替格瑞洛最后1次给药后的24 h内，先给予1次氨吡格雷的负荷剂量（300~600 mg），随后再开始使用氯格雷（75 mg，1次/d）作为维持剂量。

2.调脂药物

冠心病患者需在饮食和生活干预的基础上服用以他汀类药物为主的调脂药物，并根据患者具体情况开展个体化调脂治疗，不同调脂药物的降脂强度见表1。冠心病患者口服调脂药物治疗管理路径见图3，冠心病合并高甘油三酯患者口服调脂药物治疗路径见图4。

表1 不同调脂药物的降脂强度

注：PCSK9为前蛋白转化酶枯草溶菌素9型；LDL-C表示低密度脂蛋白胆固醇

注：LDL-C表示低密度脂蛋白胆固醇；PCSK9表示前蛋白转化酶枯草溶菌素9型

图3 冠心病患者口服调脂药物治疗管理路径

注：TG为甘油三酯；LDL-C为低密度脂蛋白胆固醇

图4 冠心病合并高甘油三酯患者口服调脂药物治疗路径

3.抗心肌缺血药物

抗心肌缺血一线治疗药物包括β受体拮抗剂、钙通道阻滞剂（CCB）、短效硝酸酯类药物；二线治疗药物包括长效硝酸酯类药物、尼可地尔、曲美他嗪等其他抗心肌缺血药物。药物选择路径见图5。

图5 冠心病患者长期心肌缺血药物选择路径

专家简介

首都医科大学附属安贞医院副主任药师 周洋

硕士，副主任药师

美国药物治疗管理药师资质

美国心血管专科药物治疗管理药师资质

首都医科大学附属北京安贞医院心力衰竭病区临床药师

中国医院协会临床药师培训心血管专业带教师资

北京药师协会中国药物治疗管理药师培训师资

北京药师协会药物治疗管理工作委员会委员

北京药学会临床研究与转化专业委员会委员

中国老年保健医学研究会老年合理用药与综合评价分会青年委员

北京要学会慢病合理用药临床药师学组常务委员

编辑丨冯熙雯

审核丨卢璐