指南循证｜从指南看研究进展，一文汇总《乳腺癌小红书2024版》新辅助治疗推荐及重要研究结果

前言

乳腺癌作为女性最常见的恶性肿瘤之一，其治疗方案的优化与更新一直是医学界关注的重点。恰逢“2024 CACA整合乳腺癌大会”上周召开，医脉通小编对《中国抗癌协会与中华医学会肿瘤学分会乳腺癌诊治指南与规范（2024年版 精要本）》（简称《乳腺癌小红书》）[1]中新辅助治疗方案部分进行分享，一览这一领域中重要的循证医学证据，以飨读者。

一

指南推荐

适用人群

新辅助治疗的适用人群根据治疗目的可分为必选人群和优选人群。必选人群主要包括局部晚期不可手术、主观上强烈要求保乳和保腋窝的患者。优选人群则是指通过新辅助治疗能获得体内药敏信息，从而指导术后辅助治疗的患者。

新辅助治疗方案

图1 《乳腺癌小红书（2024版）》新辅助治疗的方案推荐[1]

二

重要研究进展

近年来，抗肿瘤药物的研究发展迅速，循证医学证据更新快，多种治疗手段和方案百花齐放。让我们跟随小编，一同看看新辅助治疗推荐是基于哪些重要研究？这些研究带来了怎样的结果？

激素受体阳性（HR+）乳腺癌

对于HR+乳腺癌，必选人群首推表柔比星+环磷酰胺序贯多西他赛/紫杉醇化疗，该方案主要基于NSABP B-27研究。

NSABP B-27研究[2][3]旨在验证可手术乳腺癌新辅助治疗策略——蒽环序贯紫杉（多西他赛，T）的优效性，研究方法为在术前多柔比星+环磷酰胺（AC）方案化疗4周期的基础上，术前或术后增加多西他赛治疗4周期，主要研究终点为临床和病理肿瘤缓解率。

图2 NSABP B-27研究设计

结果显示，较其他两组，AC+T+手术方案的病理完全缓解率（pCR）显著提高（26.1% vs 12.9% vs 14.1%，P<0.001）。

图3 NSABP B-27研究结果

NSABP B-27研究提示，在术前4周期AC中增加4周期的多西他赛治疗显著提高了可手术乳腺癌患者的pCR。

HER2阳性乳腺癌

对于HER2阳性乳腺癌，必选人群推荐多西他赛/紫杉醇+卡铂+曲帕双靶治疗方案。除此之外，基于PHEDRA研究的证据支持，指南将化疗+曲妥珠单抗（H）+吡咯替尼纳入考虑方案中。

PHEDRA研究[4]目的在于探讨HER2阳性早期或局部晚期乳腺癌术前联合吡咯替尼+曲妥珠单抗+多西他赛方案新辅助治疗的有效性和安全性。

研究将初治的HER2阳性早期或局部晚期乳腺癌女性患者随机分配（1：1）接受4周期吡咯替尼或安慰剂（400mg，po，qd）联合曲妥珠单抗（8mg/kg初始负荷剂量，6mg/kg维持剂量，iv，q3w）和多西紫杉醇（100mg/m2，iv，q3w）。主要研究终点是独立中心评定的总病理完全缓解率（tpCR，ypT0/is ypN0）。

图4 PHEDRA研究设计

结果显示，根据独立中心评定的吡咯替尼组的tpCR率显著高于安慰剂组（41.0% [95%CI 34.0-48.41 vs 22.0% [95%CI 16.6-28.71]，绝对差异:19.0% [95%CI 9.5-28.4]）；bpCR（ypTO/is）率相对于安慰剂组也增加（43.8% [95%CI 36.5-51.11 vs 23.7% [95%CI 17.5-30.01]，绝对差异:20.1% [95%CI，9.9-29.7]）。

图5 PHEDRA研究结果

PHEDRA研究提示，与安慰剂和曲妥珠单抗联合多西他赛治疗相比，新辅助吡咯替尼联合曲妥珠单抗和多西他赛治疗显著提高了tpCR率，安全可控可耐受，为HER2阳性早期或局部晚期乳腺癌提供了新的选择。

可选方案中，多西他赛/紫杉醇+曲帕双靶治疗方案或单独曲帕双靶（无化疗）治疗方案推荐是基于NeoSphere研究的结果。

NeoSphere研究[5]旨在探索曲妥珠单抗+帕妥珠单抗（HP）双靶新辅助治疗HER2阳性乳腺癌较曲妥珠单抗（H）单靶治疗的疗效。

研究将初治的HER2阳性乳腺癌女性患者按照1：1：1：1随机分配，接受4周期治疗，A组：T+H；B组：T+H+P；C组：P+H；D组：T+P。主要研究终点为pCR。

图6 NeoSphere研究流程图

该研究共纳入417例符合条件的患者，A、B和C组各纳入107例，D组纳入96例。结果显示，在多西他赛+曲妥珠单抗（A组）的基础上联合帕妥珠单抗（B组），pCR率得到了显著提高（45.8% vs 29.0%，P=0.0141），曲帕双靶（C组）pCR可达16.8%（P=0.0198）。

图7 NeoSphere研究结果

NeoSphere研究奠定了新辅助曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗标准治疗的地位，进一步证实了曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗的新辅助治疗方案可以提高HER2阳性乳腺癌患者的pCR率，并改善远期预后。

三阴性乳腺癌（TNBC）

TNBC必选人群推荐方案有三种，分别为剂量密集表柔比星+环磷酰胺序贯紫杉醇方案、多西他赛/紫杉醇+卡铂±序贯蒽环（术前或后）（BrighTNess研究）方案和帕博利珠单抗+紫杉醇+卡铂序贯表柔比星+环磷酰胺（KEYNOTE-522研究）方案。

BrighTNess研究[6][7]旨在评估在新辅助化疗中加入卡铂联合或不联合veliparib治疗II-III期TNBC的疗效。入组患者以2:1:1的比例分配到紫杉醇+卡铂+Veliparib组、紫杉醇+卡铂组和紫杉醇单药组4周期治疗后序贯4周期AC治疗。主要研究终点为pCR。

图8 BrighTNess研究设计

结果显示，紫杉醇+卡铂组的pCR率显著高于紫杉醇单药组（58% vs 31%，p<0.0001），但紫杉醇+卡铂+Veliparib组与紫杉醇+卡铂组的pCR率无显著性差异（53% vs 58%，p=0.36）。

图9 BrighTNess研究结果

BrighTNess研究提示，在紫杉醇中加入卡铂新辅助治疗显著提高患者的pCR并改善预后，且毒性可控可耐受，可以考虑将其作为高风险TNBC患者新辅助化疗的方案。

KEYNOTE-522研究[8][9]旨在探讨TNBC中免疫治疗能否在新辅助化疗基础上进一步提高缓解率及改善生存，其主要研究终点为无事件生存率（EFS）和pCR。

研究将既往未经治疗的II期或III期TNBC患者随机分配（2：1）到试验组和对照组，试验组接受新辅助化疗（PCb 4周期续贯AC 4周期）联合帕博利珠单抗，术后9周期帕博利珠单抗治疗（N=784）；对照组接受新辅助化疗（PCb 4周期续贯AC 4周期）联合安慰剂，术后予安慰剂9周期（N=390）。

图10 KEYNOTE-522研究设计

结果显示，中位随访39.1个月，传统化疗联合帕博利珠单抗免疫治疗的pCR较安慰剂组显著提升了13.6%（95%CI 5.4%-21.8%，P<0.001），EFS显著获益，试验组为84.5%（95%CI 81.7-86.9）（vs 76.8%[95%CI 72.2-80.7]，HR=0.63[95%CI 0.48-0.82]，P<0.001）。

图11 KEYNOTE-522研究结果

KEYNOTE-522研究提示，在早期TNBC患者中，与单纯新辅助化疗相比，新辅助帕博利珠单抗联合化疗并在术后辅助帕博利珠单抗治疗的EFS明显更长，证实了帕博利珠单抗能在新辅助化疗基础上进一步提高缓解率及改善患者生存。

可选方案中，指南推荐表柔比星+环磷酰胺序贯多西他赛/紫杉醇+卡铂治疗是基于GeparSixto研究的结果。

GeparSixto研究[10]探讨了TNBC或HER2阳性新辅助治疗策略中，紫杉醇+蒽环的基础上联合铂类能否进一步提高pCR。

研究纳入既往未经治疗、非转移性、II-III期、TNBC患者和HER2阳性乳腺癌患者。按1:1的比例随机分配为实验组和对照组，所有患者均接受紫杉醇联合阿霉素的化疗方案，试验组在此基础上联合卡铂治疗。TNBC组患者同时接受贝伐珠单抗治疗。

其结果显示，TNBC亚组中pCR率得到了显著提高（53.2% vs 36.9%，P=0.005），证实新辅助化疗+卡铂治疗可提高TNBC的pCR率。

图12 GeparSixto研究结果

小 结

《乳腺癌小红书2024版》新辅助治疗方案为乳腺癌患者提供了个体化、精准化的治疗方案。根据乳腺癌的分子分型选择合适的治疗药物，结合药物治疗与局部治疗的应用，以及多学科团队的协作，可以提高乳腺癌患者的治疗效果和生存率。但需要注意的是，具体的治疗方案还需根据患者的具体情况和医生的判断来确定，以达到最佳的治疗效果。未来，随着研究的深入和技术的进步，乳腺癌的新辅助治疗方案将继续优化和完善，为患者带来更好的治疗效果和生活质量。

参考文献（滑动查看）：

[1]中国抗癌协会乳腺癌专业委员会, 中华医学会肿瘤学分会乳腺肿瘤学组. 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2024年版）[J]. 中国癌症杂志, 2023, 33(12): 1092-1187.

[2]Bear HD, Anderson S, Brown A, et al. The effect on tumor response of adding sequential preoperative docetaxel to preoperative doxorubicin and cyclophosphamide: preliminary results from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Protocol B-27. J Clin Oncol. 2003;21(22):4165-4174. doi:10.1200/JCO.2003.12.005

[3]Bear HD, Anderson S, Smith RE, et al. Sequential preoperative or postoperative docetaxel added to preoperative doxorubicin plus cyclophosphamide for operable breast cancer:National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Protocol B-27. J Clin Oncol. 2006;24(13):2019-2027. doi:10.1200/JCO.2005.04.1665

[4]Wu J, Jiang Z, Liu Z, et al. Neoadjuvant pyrotinib, trastuzumab, and docetaxel for HER2-positive breast cancer (PHEDRA): a double-blind, randomized phase 3 trial. BMC Med. 2022;20(1):498. Published 2022 Dec 27. doi:10.1186/s12916-022-02708-3

[5]Gianni L, Pienkowski T, Im YH, et al. Efficacy and safety of neoadjuvant pertuzumab and trastuzumab in women with locally advanced, inflammatory, or early HER2-positive breast cancer (NeoSphere): a randomised multicentre, open-label, phase 2 trial. Lancet Oncol. 2012;13(1):25-32. doi:10.1016/S1470-2045(11)70336-9

[6]Loibl S, O'Shaughnessy J, Untch M, et al. Addition of the PARP inhibitor veliparib plus carboplatin or carboplatin alone to standard neoadjuvant chemotherapy in triple-negative breast cancer (BrighTNess): a randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2018;19(4):497-509. doi:10.1016/S1470-2045(18)30111-6

[7]Geyer CE, Sikov WM, Huober J, et al. Long-term efficacy and safety of addition of carboplatin with or without veliparib to standard neoadjuvant chemotherapy in triple-negative breast cancer: 4-year follow-up data from BrighTNess, a randomized phase III trial. Ann Oncol. 2022;33(4):384-394. doi:10.1016/j.annonc.2022.01.009

[8]Schmid P, Cortes J, Pusztai L, et al. Pembrolizumab for Early Triple-Negative Breast Cancer. N Engl J Med. 2020;382(9):810-821. doi:10.1056/NEJMoa1910549

[9]Schmid P, Cortes J, Dent R, et al. Event-free Survival with Pembrolizumab in Early Triple-Negative Breast Cancer. N Engl J Med. 2022;386(6):556-567. doi:10.1056/NEJMoa2112651

[10]von Minckwitz G, Schneeweiss A, Loibl S, et al. Neoadjuvant carboplatin in patients with triple-negative and HER2-positive early breast cancer (GeparSixto; GBG 66): a randomised phase 2 trial. Lancet Oncol. 2014;15(7):747-756. doi:10.1016/S1470-2045(14)70160-3

编辑：KIKI

审校：Uni

排版：KIKI

执行：Uni

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