慢性肾病中的「战斗机」，进展慢缓解也慢，膜性肾病快来了解！

膜性肾病，号称“慢性子中的战斗机”。在所有慢性肾病中，膜性肾病算是进展相对缓慢的肾病类型。

谢琼虹医生专研膜性肾病数十载，对膜性肾病有着丰富的诊治经验和独到见解。今天，继续通过谢医生对肾友们常见问题的一系列专题解答，让大家更了解膜性肾病方方面面！

问题1：因膜性肾病吃他克莫司5年，还长期用着1片激素，现在尿蛋白不到1g，抗PLA2R抗体阴性，他克莫司要不要继续吃？有没有必要打单抗？

谢琼虹医生：要考虑到长期用药带来的副作用，建议建议撤离激素和他克莫司后观察。

他克莫司已经用了5年，激素也持续在用，长期用药带来的副作用一定要考虑进去。你的情况毫无疑问是建议逐渐停用激素和他克莫司的。如果复发，根据复发的严重程度再重新评估免疫抑制治疗方案。

长期用他克莫司可能会导致肌酐缓慢升高，出现糖尿病，这些长期副作用是不可逆的。但因为以前没有CD20单抗，有的人如果使用激素+CTX（环磷酰胺）方案无效或者不能耐受的话，就不得不使用他克莫司很多年。现在有CD20单抗了，他克莫司使用更不要超过2年，且停药也不一定复发，即使停药后复发，也可以用单抗。

好多咨询我的患者，都是害怕复发不敢停药，其实这个没有大家想象的那么可怕。相比之下，我觉得长期使用激素和他克莫司所潜在的长期副作用是更可怕的。

对于特别焦虑的，减量后如果蛋白尿显著加重就加上CD20单抗；如果不那么焦虑的，那就等复发到平台期的时候（一般膜性肾病有个上升加重期，有个平台期，后面会有个缓解期），这个平台期如果比较严重，我们再上CD20单抗，而如果这个平台期的尿蛋白＜4g/d，非免疫治疗就可以了。

把病治好是每个人的愿望，但是都要付出代价的，这个代价就是用药所带来的潜在的风险。我们可以简单的把它理解成一场交易，交易值不值得，需要专业的人来做评估。

如果病情产生严重后果（如变成尿毒症）的概率很高，那这个代价可能还是要付的；但如果感染风险很高，这个代价可能就是生命的代价，那宁可变成尿毒症，也不做这个交易；

但是如果变成尿毒症的概率很低，就需要权衡了。

他克莫司、激素的减量都需要缓慢。激素用的时间太长，一下停用容易发生肾上腺皮质功能不全，建议先改为每天半片，1个月后隔日半片，2月后停用；他克莫司也建议逐渐减，每个月减少25%-30%的量，在减量过程中建议密切监测，如果出现尿蛋白进行性升高，建议及时加用预防血栓形成的药物，以防撤药过程中肾病综合征迅速加重而发生血栓事件（这个可能是致命的）。

问题2：发病至今1年多了，抗体一直阴性，尿蛋白没有超过3.5g，但也一直有，什么时候才能自发缓解？自发缓解的标准是什么？

谢琼虹医生：观察时间不够，膜性肾病出现自发缓解一般要2年，也有患者观察10年仍没有缓解。

持续没有肾病综合征的患者80%会自发缓解， 需要注意的是有没有加重，只要没有加重，我们是可以相对放心的。对于长期没有缓解但尿蛋白没有超过3.5g/d的患者，我们仍推荐非免疫治疗。

对于非肾病综合征的膜性肾病，部分缓解的标准是尿蛋白持续下降＞50%，完全缓解的标准是尿蛋白持续＜0.3g。

不过标准是人定的，标准的设定更多的是为了能更好的进行经验分享和交流，因此没有必要太在意数值是多少，我们希望蛋白尿越少越好！

问题3：尿蛋白2g严重吗？如果不用免疫抑制剂会不会对肾危害很大？如果有白蛋白低、水肿、高血压，这些情况又该怎么治疗？

谢琼虹医生：膜性肾病2g尿蛋白不严重，关于免疫抑制剂的使用，做决定前要权衡收益和风险。如果把使用免疫抑制剂看做一场和疾病的交易，膜性肾病2g尿蛋白时肾病发生进展恶化的风险，很可能小于免疫抑制剂给身体带来的伤害，这样分析一下，你就会发现这种交易是不值得的。

如果白蛋白下降了，血压升高了，那尿蛋白可能不会维持在2g，尿蛋白会增加，这个时候就是肾病综合征加重，加重到一定程度才要免疫抑制治疗，但发生这种情况的概率不算高。在尿蛋白2g的时候，疾病未来会怎么发展我们并不知道，有80%的可能会自发缓解，这样坚持保守治疗就很好，只有20%的可能会加重，因此，没必要为了这20%的可能就让本身能自发缓解的80%冒风险去使用免疫抑制治疗。

即便后来真的加重了，到时候再使用免疫抑制剂也来得及，膜性肾病就好比是人生的一个阶段，熬过了大多是会缓解的，只是不知道这个阶段到底多久。

所以，非免疫治疗的时候需要定期随访、密切观察，如果发现加重到一定程度，及时上免疫抑制治疗也来得及。

问题4：膜性肾病的尿蛋白控制目标是什么？需不需要像IgA肾病一样也控制在0.5g/天以下？

谢琼虹医生：尿蛋白是提示肾脏损伤的标志，但不同的肾病类型有各自不同的情况。

比如同样是2g尿蛋白，对IgA肾病来说就是很危险的，疾病进展的风险很高。

但对膜性肾病来说，2g尿蛋白是很轻的，保守治疗的话80%的可能会在2年内自发缓解。

无论是IgA肾病，或是膜性肾病，尿蛋白都是越少越好，最好是能转阴；但不同的肾病进展风险不一样，需要制定不同的应对策略。

问题5：膜性肾病现在所有指标都正常了，是不是已经彻底治愈了？

谢琼虹医生：膜性肾病我们一般不说“治愈”，而是讲“完全缓解”，或者“部分缓解”。

如果停用免疫抑制治疗超过2年，膜性肾病仍持续处在完全缓解状态，将来复发的概率不高；但是如果还用免疫抑制剂维持着，那停药后复发的概率还是比较高的；

如果完全缓解能一直保持下去，肾功能一般不会发生恶化。

但有的患者可能会因免疫活动导致膜性肾病复发，所以指标完全正常也不能撒手不管，还需要去医院定期复查。

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