处方外流开始好转

特约作者 | 郭泰鸿

责任编辑 | 郑瑶

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处方外配逐步向药店放开

国家医保局2021年4月印发的《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》（医保发[2021]28号）明确：“依托全国统一的医保信息平台，部署处方流转中心，连通医保经办机构、定点医疗机构、定点零售药店，保证电子处方顺畅流转。”

医保发[2021]28号文开始全面有效地推动处方外配，并建立一个统一周到的医保信息平台作为依托。此后处方外配开始好转。

2023年2月，国家医保局办公室又印发了《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》（医保办发[2023]4号），其中第四条之(二)加强处方流转管理——明确“依托全国统一的医保信息平台，加快医保电子处方中心落地应用，实现定点医疗机构电子处方顺畅流转到定点零售药店。定点医药机构可为符合条件的患者开具长期处方，最长可开具12周。”

进一步推动落实处方流转。

今年1月，内蒙古医保局发布《关于进一步规范全区门诊统筹定点医药机构管理的通知》要求，“定点零售药店应严格按照《处方管理办法》有关规定供药；参保人员凭外配处方（包括电子处方）购药的，定点零售药店应核验处方使用人与参保人员身份是否一致；特殊情况下为他人代购药品的，定点医药机构应记录好代购人和参保人身份证号、代购药品原因等情况，由代购药人签字确认后留存，以备核查。”

通知还明确“外配处方必须由定点医疗机构医师开具，有医师签章；定点零售药店使用远程审方系统开具处方的，时间应在药品结算前，结算后期补方的视为无处方供药。”

此前， 四川省卫健委发布《关于进一步加强公立医疗机构院外调配处方管理的通知》要求，“医疗机构所有外配处方应统一使用医院信息管理系统（HIS）或集成至 HIS 系统开具，经医院具有审方资质的药师审核通过后，使用《处方管理办法》规定的处方标准和格式打印；同时，外配处方的开具、审核、使用、病历记录等相关内容，应能在 HIS 系统中回溯。”

在医院处方外配开始加速推进时，地方省一级医保局出台这样带有约束性的文件，不但不是对处方外配的阻碍，而是对健康推进处方外配的有效助力。

截至目前，至少有安徽、陕西、甘肃、福建、江西、湖南、黑龙江、云南、四川、重庆、贵州等省份试点地区的药店纳入门诊统筹，处方流转落地均在有序推进。

处方药外配向零售药店的全面敞开，将在严格监管下进行。

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处方外配确存不规范、不安全的风险

以前社会对处方外配的议论，主要集中在对外配阻力的分析和排除上，认为阻力主要是医院怕承担责任（怕出医疗事故追究自己的责任、怕集采金额下降影响任务完成）、医生要维护利益（用药熟悉、安全和利益输送）、医保想降低费用（医院有零差率而药店没有）、病人有用药惯性（习惯在医院治疗、处方后配药）。

实际上，以上阻力虽然有，但随着政策的落实和各种措施的推进，正在逐步得到解决。

然而对处方外配最致命的危害，恰恰可能出在处方外配的受益方——零售药店。

综合各地医保局的发文来看，处方外配的过程中可能存在以下几种欠妥的做法：

1．处方外配没有定点医疗机构有资格处方医生开具的处方，或者开具的方式不规范；

2．定点零售药店使用远程审方系统开具处方，在时间上迟于药店销售处方药品，其前后时序不能自洽，属于“无处方供药”；

3．处方使用人和参保人的身份不一致，有盗用参保人身份偷配处方药的嫌疑。

由于以上问题在一些地方的局部存在，各级医保部门开始推出规范性措施，在一些地区（比如甘肃医保部门表示，将适时取消传统纸质处方流转模式；上海则对纸质处方的流转设置了过渡期），已经开始推动纸质处方逐步退出处方流转、处方外配。

这是为了今后解决传统纸质处方保管难、监管难的不足，精确监管到开方医师、审方药师及流转的零售药店，推动纸质处方全面退出流通，符合医疗、医保、医药数字化、智能化的需要，使得处方流转和药品流转全程可知、全程可控、全程可追溯，从而有效落实国家的相关监管，保障医保资金安全、市场秩序规范和病人身体健康。

业内乐观预判，处方外配的市场份额可达千亿，被人为遏制的零售药店销售处方药将迎来爆发式增长。

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处方外配的合理性、合法性分析

处方药外配是深受病人欢迎的一种做法，它以方便的优势获得了自己的生命力。

1．处方外配的合理性，关键在于这是市场主体的正当需求：

处方外配有利于医院：可以降低医院供不应求、已经十分紧张的医疗资源（比如人力、资金、设施等）配置，部分减缓医院的门庭若市，至少在配药取药和结算环节；

处方外配有利于医生：基本消除了外配药品在终端消费环节的药品贿赂嫌疑；

处方外配有利于病人：尊重了患者的择优选择（比如医院的医疗服务优势和药店的就近方便优势、售后服务优势）；

处方外配有利于医保：特别是一些慢性病用药，即使在药店购买没有了零差率的优惠，其节约的挂号、检查、治疗费用，也远超过药品15%的加价；

处方外配有利于国家：具有医药分开的实践探索意义，彻底消除了这一部分药品的以药养医嫌疑；

处方外配有利于零售药店：充分利用和发挥了零售药店的既有资源，为零售药店开辟了一片经营的新蓝海。

结论：只要外配处方是消费者的主动选择，而不是由于外力的不当干预，不论出于什么原因，都是合理的，都是市场主体自主实施市场买卖的市场行为。

2．处方外配的合法性，关键在于必须遵守政府的相关规定：

由于药品是一种特殊商品，国家对其安全性特别重视，各相关部门在药品生产、药品流通、药品消费、药品使用方面都有强制性规定。因此，处方外配必须符合这些规定。各省医保局做出的这些规定，实际上都是在细化和落实国家医保局的相关规定，以形成对外配药品的有效保障。

结论：只有处方外配都符合这些规定，才是合法的。

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处方外配对零售药店和医保部门的要求

零售药店接收医院的处方外配，并非从无到有，而是从少到多。药店应对处方外配正在快速增长的变化，应该从以下几个方面着手：

1．要扩大药品的储备。从以应对病人自治、慢病用药、紧急用药为主，扩大到常见的处方用药。

2．要配备合格的执业药师在岗。执业药师要切实承担起指导合理用药、处方审核调配、回答病人咨询、参与处理违规行为、关注用药结果的责任，承担起规范和完善药店经营管理的责任。

3．要尽早进入医保部门主持的药品集中带量采购。以入集来保证采购药品的质量，降低采购药品的价格。

4．要建立或选择规范的药品物流渠道。保证药品在储存、运输过程中的质量。

5．要继续采用新冠疫情期间创造的“不见面销售”，不断完善网上售药通道，配合医院处方外配、向病人及消费者提供及时服务。

6．要加强和邻近医院的联系沟通。对用药疑问、用药后变化、药品不良反应等，能够及时得到协调处理。

各级医保部门，也应当适应处方外配的扩容，对此笔者提出两点建议：

1．关于药品的定价。在财政和医事服务支持下的医院售药零差率，并不适合作为市场主体的零售药店，多地基层医保部门已经对药店销售医保药品采取了实事求是的允许加价（一般为15%）的政策，社会反响很好。

2．关于药价的支付。医保基金对药品费用的支付，希望能够像医院一样即时。本着良政善治普惠性的要求，医保部门在药品集采中的药价预付政策，也应当体现在零售药店对医保药品的销售之中。

最后，笔者以为，零售药店这样的小微企业对国家的贡献，主要不在于科技进步、不在于税收缴纳、不在于GDP贡献，而在于方便群众生活和提供就业岗位。

零售药店需要宽松的环境和良好的氛围，让他们能够正当生存和顺利发展。

在执行相关政策时，一定要具体情况具体分析，合法合理合情。对存心钻法律政策空子，有违法故意和严重后果的，特别是对重犯累犯、屡教不改的，自然严惩不贷，以儆效尤、以警他人；对一时疏忽，因过失而犯错，后果轻微、认识到位的，应当以教育为主，适度惩罚，让其知错能改，不再重犯。切忌简单粗暴和一刀切。