赋能基层医疗：深度解读《2024中国基层心衰诊治指南》

《中国心力衰竭基层诊断与治疗指南（2024年）》旨在提升基层诊疗水平，为心衰患者提供优质医疗服务。

心力衰竭（心衰）已成为我国重要的公共卫生问题，患病率逐年上升。目前我国心衰患者约1210万，每年新增心衰患者约300万[1]。由于心衰相关危险因素疾病的流行与人口老龄化加剧，预计未来我国心衰疾病负担仍呈上升趋势。然而基层医疗卫生机构，受资源和专业知识所限，管理心衰存在一定困难。

为此，专家结合最新的循证医学证据、国内外相关指南和我国基层医疗卫生机构的实际情况，制订了《中国心力衰竭基层诊断与治疗指南（2024年）》[2]（以下简称“2024版指南”）。本文将对比2024指南与《慢性心力衰竭基层诊疗指南（2019年）》[3]（以下简称“2019版指南”）的更新要点，以飨读者。

图1《慢性心力衰竭基层诊疗指南（2019年）》VS《中国心力衰竭基层诊断与治疗指南（2024年）》[2-3]

优化诊断预防策略，迈向精准化时代

2024版指南首先更新了心衰的分类，新增射血分数改善的心衰（HFimpEF），这有助于在基层临床实践中进一步重视心衰随访以及治疗方案的调整。另外，简化了心衰诊断路径，强化了利钠肽（B型利钠肽/N末端B型利钠肽原）等生物标志物在心衰诊断中的作用，尤其是急性心衰的快速诊断；还优化了综合病史、体格检查、心电图、影像学检查（如超声心动图）及实验室检查的诊断流程。

图2慢性心衰的诊断流程[2]

在预防方面，2024版指南强调心衰预防和危险因素控制的重要性，将心衰发生发展的4个阶段重新命名：A阶段（有心衰风险）、B阶段（临床前心衰）、C阶段（症状性心衰）、D阶段（晚期心衰）。针对A阶段的心衰人群，建议定期进行心衰风险评估，并通过改善生活方式进行管理。同时，调整药物治疗方案，使血压、血糖、血脂达标。其中钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）被进一步推荐用于2型糖尿病（T2DM）/合并慢性肾脏病患者，以降低心衰住院或心血管死亡风险（I，A）*。

表1 2024版与2019版指南关于心衰预防的建议对比[2-3]

因地制宜，开启个体化管理新篇章

在药物治疗方面，2024版指南对不同类型的慢性心衰提出了个体化治疗建议，其中SGLT2i钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）在全射血分数的心衰中的获益得到了指南的推荐。

DAPA-HF研究和EMPEROR-Reduced研究证明，对于NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级、LVEF≤40%的射血分数降低的心衰（HFrEF）患者，在指南指导的药物治疗（GDMT）基础上，使用达格列净或恩格列净可降低心衰加重事件（因心衰住院或急诊静脉注射治疗）和心血管死亡风险[4-5]。因此，建议有症状的HFrEF患者使用SGLT2i（达格列净或恩格列净），以降低心衰住院和心血管死亡风险，其推荐级别由I，B提高为I，A。

表2 HFrEF治疗策略更新[2-3]

*ARNI血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂，ACEI血管紧张素转化酶抑制剂，MRA盐皮质激素受体拮抗剂，SGLT2i钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂，ARB血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂，NYHA纽约心脏协会，LVEF左心室射血分数，GDMT指南指导的药物治疗

针对射血分数保留的心衰（HFpEF）和射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）患者，SGLT2i适应证得以扩展，被推荐作为治疗策略的重要部分，以降低患者的住院风险。这离不开夯实循证基础，DELIVER研究[6]证明SGLT2i达格列净可降低伴或不伴2型糖尿病的左室射血分数（LVEF）＞40%心衰患者心血管死亡或心衰恶化风险达18%（HR 0.82, 95% CI:0.73–0.92; P <0 .001）。恩格列净的EMPEROR-Preserved研究[7]也进一步佐证了SGLT2i对于HFpEF/HFmrEF的获益。

2024版指南还强调HFimpEF患者，无论有无临床症状，均应继续进行GDMT，以减少心衰复发风险（I，B）。

表3 2024版指南关于HFpEF、HFmrEF、HFimpEF的药物治疗建议

在非药物治疗方面，心脏再同步化治疗（CRT）的安全性、有效性得到提升，适应证已扩展至非左束支传导阻滞但QRS波持续时间延长的患者，以及特定类型的HFrEF患者。

兼顾全局，聚焦心衰合并症管理

心衰患者常伴有多种合并疾病，其识别与评估对于判断心衰预后至关重要。所以对于合并症，新指南提供了更为详细的管理建议，包括药物选择和治疗目标的更新。同时，也强调了多学科团队合作的重要性。

在血糖管理方面，建议将糖化血红蛋白（HbA1c）水平维持在7%～7.5%以下。对于同时患有心衰和2型糖尿病的患者，推荐使用SGLT2i（I，A）。对合并肥胖、伴动脉粥样硬化性心血管疾病或高风险的2型糖尿病患者，可考虑使用胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）以降低心血管病风险。

对于合并慢性肾脏病的心衰患者，若估算肾小球滤过率（eGFR）>30ml/min/1.73m2，推荐使用ARNI替代ACEI/ARB，以降低终末期肾病及心血管事件风险；对eGFR≥25ml/min/1.73m2的心衰患者推荐使用达格列净，对eGFR≥20 ml/min/1.73m2的心衰患者推荐使用恩格列净，以降低终末期肾病及心血管事件风险。

关于血压管理，65岁以下心衰患者的目标为诊室收缩压120~129mmHg，65岁及以上为130~139mmHg。合并高血压的HFpEF患者降压药物首选利尿剂，还可选择肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂。

· 总结 ·

《中国心力衰竭基层诊疗与管理指南（2024）》为基层医疗机构的医务工作者提供了全面的指导和建议，旨在提升心衰患者的诊疗质量和管理效率。在实际应用中，需综合考虑患者的年龄、性别、合并症、遗传背景等多种因素，制定出适合患者的个性化治疗方案。期待新版指南充分落地实践，助力我国基层心衰规范化诊治能力的提升。

*SGLT2i暂未获批作为心血管疾病一级预防药物。该内容可能含有未经许可的产品/适应证的信息，阿斯利康公司不建议您将产品用于未经许可的适应证。

参考文献：

[1]Wang H, Chai K, Du M, et al. Prevalence and Incidence of Heart Failure Among Urban Patients in China: A National Population-Based Analysis. Circ Heart Fail. 2021;14(10):e008406.

[2]中华医学会, 中华医学会杂志社, 中华医学会全科医学分会, 等. 中国心力衰竭基层诊断与治疗 指 南 （2024 年 ） [J]. 中 华 全 科 医 师 杂 志 , 2024, 23(6): 1-29.

[3]中华医学会, 中华医学会杂志社, 中华医学会全科医学分会, 等. 慢性心力衰竭基层诊疗指南（2019年） [J] . 中华全科医师杂志,2019,18 (10): 936-947.

[4]John J V McMurray，et al. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction[J]. N Engl J Med . 2019 Nov 21;381(21): 1995-2008.

[5]Packer M, et al. Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure.N Engl J Med. 2020;383(15):1413-1424.

[6]Solomon SD, McMurray JJV, Claggett B, et al. Dapagliflozin in Heart Failure with Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med . 2022 Sep 22;387(12): 1089-1098.

[7]Anker SD, et al. Empagliflozin in Heart Failure with a Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2021;385(16):1451-1461.

「调研问题」

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审批编号：CN-138694；过期日期：2024-10-8

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