一项关于左心室肥厚病因的三级医疗中心回顾性研究

2021年发表于BMJ 子刊《Open Heart》杂志上一项回顾性研究，对2015年1月至2019年7月转诊至法国图卢兹的三级大学医院心内科进行左室肥厚（LVH）探查的患者进行病因分析。

Key Message

相比于肥厚型心肌病（HCM）指南中将左室壁厚度定义为≥15mm来说，许多患者仅表现出轻度左心室肥厚(LVH)(即LVWT 12-14mm)。这个群体中隐藏着多种有意义的LVH病因学。总的来说，淀粉样变性病（CA）是LVH越来越多的原因。考虑到对常见LVH病因的特殊治疗，临床可以将室壁厚度筛查的门槛降低，以允许早期检测。

背景和目的

背景：

《欧洲心脏病学会2014年肥厚性心肌病(HCMs)诊断和管理指南》将成人肥厚型心肌病定义为“一个或多个左心室(LV)心肌节段的室壁厚度(WT) ≥15mm-通过任何成像技术(超声心动图、心脏磁共振成像(CMR)或CT测量-不能仅由负荷条件解释”。这一界值是根据历史研究确定的，在HCMs领域中，使用了15 mm的cut-off值。

①在健康受试者中进行的研究显示正常的LVWT范围是6-11mm。

②面临的临床挑战：首先，在15mm的cut-off值以下似乎存在许多HCM诊断。第二，现实生活中HCM病因的分布似乎与指南有偏差。

目的：

从左心室壁厚12mm(LVWT)开始，对转诊至三级中心进行左心室肥厚探查(LVH)的患者进行病因分析。

研究方法

入组标准：

从2015年1月至2019年7月，回顾性审查了所有连续转诊至位于法国图卢兹的三级大学医院心脏科进行LVH诊断检查的患者的病历。

为了准确描述这一人群，使用了比上述指南中定义的更低的LVWT临界值，所有经胸超声心动图(TTE)测量的最大LVWT ≥12 mm的受试者都包括在本研究中。

排除标准：

患有严重主动脉瓣狭窄(AS)、生物瓣主动脉瓣狭窄变性和主动脉瓣下膜梗阻的患者。

研究分组：

具有明确左心室肥厚病因的患者随后被分为三组，左心室肥厚分级:

•轻度(最大LVWT12-14mm)

•中度(最大LVWT15-16mm)

•重度(最大LVWT≥17 mm)

对于高血压性心肌病(HTN-CMP)的具体诊断，使用以下标准:

•在两个或更多不同的时间点血压升高；

•至少服用两种降压药物；

•排除了其他LVH病因。

全面回顾所有患者的病历，收集临床、心电图、实验室、影像和临床病理数据。该中心使用的诊断流程图见Figure 1。

研究结果

患者特征

•主要由出现超重（根据BMI）的轻度症状的老年男性组成。

•动脉高血压非常普遍，影响了372名受试者(62.9%)；无论LVH病因学是什么，其患病率始终超过50%。

•ECG高电压很常见(132例，22.4%)。

患者心超特征

※简而言之

•最大LVWT的中位数为15 mm

•67.5%的患者增加了左室质量指数

•69.7%的患者LVEF保留

•但只有16.5%的患者具有正常的左室整体纵向应变(≤−18%)

•大约70%的患者具有正常的右心室纵向功能，无论是通过三尖瓣环平面收缩偏移还是三尖瓣环s波速度进行评估。

•14%的受试者出现左心室流出道梗阻，最大中值压差为60mmHg。

※引人注目

•左心室质量指数正常的患者中最常见的病因是S-HCM (41.1%)。

•在每种病因中，左心室整体纵向应变的改变始终达到约75%-80%，在心脏淀粉样变(CA)和其他病因中分别上升至95%和92%。

LVH的病因学分布

※第一大病因：CA，接近1/3的患者：

•绝大多数是ATTR ,尤其是ATTRwt，21.8%是ATTRh【年龄70(64–73)岁】。

•AL-CA占CA病例的五分之一。

•3名患者心脏受累于AA淀粉样变性，1名患者心脏受累于载脂蛋白A2淀粉样变性。

※第二大病因：HCM，超过1/4的患者：

在进行过基因检测的人群中：

•大多数没有已知的突变(53.0%)

•另外，最常见的突变肌节基因是MYBPC3 (14.9%)、MYH7 (11.2%)、TNNT2 (1.5%)、MYL2 (1.5%)和TNNI3 (0.7%)

※第三大病因：高血压，约占1/5的患者

※其他病因与未知病因，约占1/10的患者

•4.2%的患者是其他病因：主要是Anderson-Fabry病(n=10，1.7%)，也有左心室肥厚亚型的非致密化(LVNC)(n = 4，0.7%)，药物引起的HCM(他克莫司n=2，0.3%；羟氯喹n=1，0.2%)、线粒体细胞病(n=2，0.3%)和高嗜酸性粒细胞综合征、具有多个雀斑样痣的Noonan综合征、肝硬化、由Tako-Tsubo综合征引起的短暂性心肌水肿、心脏骤停后心肌水肿和全身性脂肪营养不良的孤立病例(各0.1%)。

•7.6%的人口的LVH病因仍未确定。

三级LVH患者的特征差异

①LVH病因的分布在LVH的三个等级中有显著差异(总体p < 1.105；轻度与中度p=0.16，中度与重度p<0.01，轻度与重度p < 1.10)。

②CA和S-HCM的患病率随着最大LVWT的增加而增加，而HTN-CMP、未确定和其他病因的患病率下降。三组LVH严重程度仅在两个临床特征上有所不同:

•年龄(老年患者的LVH分级较高)

•动脉高血压(LVH分级较高者较不常见)

*这些差异是由较严重LVH患者中ATTR和较轻LVH患者中HTN-CMP的患病率增加造成的。

③在CA患者亚组中，每种CA亚型的分布因最大LVWT而异。

•轻度LVH患者的AL-CA比例较高。

•在ATTR患者中，遗传性ATTR的比例随着最大LVWT的增加而降低。

•其他形式的CA仅在轻度LVHs中发现。

④患有S-HCM的受试者，肌节基因突变的患病率和分布均不受LVH严重程度的影响。

结论

LVH从12 mm这个cut-off值开始有广泛的诊断。

轻度LVH(即12-14mm)隐藏了多种病因，这可能导致特殊治疗、级联家族筛查和特殊随访。总的来说，CA是目前三级医疗中心LVH的主要原因。

根据不同病因的预防策略和治疗的发展应鼓励审视和探索筛查的cut-off值，以便早期检测和治疗。

参考文献:

1. Beneyto M, Cariou E, Brunel J, et al.. Tip of the iceberg: a tertiary care centre retrospective study of left ventricular hypertrophy aetiologies. Open Heart 2021;8:e001462. 10.1136/openhrt-2020-001462

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