真实自我，麻醉不枉平生

北 京阜外医院麻醉科李立环教授个人麻醉专著读后 感

同济大学附属上海市第四人民医院 麻醉治疗科 李启芳

真实自我，麻醉不枉平生

从事麻醉专业工作者需要阅读大量麻醉专业书籍,但是目前大部分的麻醉专业书籍读起来沉闷无聊，缺乏一定临床思考，至于有理有据的心得就更少了，感觉不少内容都是互相抄录或者是组织学生翻译国外文献拼凑而成。回想自己作为麻醉住院医生接受培训的那些日子，我习惯在麻醉的前一天晚上围绕疑难重症病例阅读相关书籍，却往往在结束阅读的时候依旧茫然不得要领，所以我常常感叹不要乱读书，因为虚假的知识比无知更可怕！现在开卷有益也常常不对。也正是在这个阶段，我认识到一本能明确指出麻醉过程要点与技巧的临床实践、麻醉技术著作是多么的难能可贵，遗憾的是几乎没有一本书能很好地讲述临床麻醉技巧。非常难得，北京阜外医院麻醉科李立环教授一人撰写的麻醉专著《心血管麻醉思考与实践》让我爱不释手，全书共分为2册，第一册由科学出版社在2020年2月出版（本人读后感《工匠精神的回归和远去》2020年6月23日发表于新青年麻醉论坛），第二册由四川科学技术出版社2023年6月出版（图1）。

图1.北京阜外医院麻醉科李立环教授的个人麻醉专著，第一册和第二册。

在众多麻醉学著作中，这本新书独树一帜，让人耳目一新。我一直认为，一本优秀的临床麻醉学著作，应该具有思路清晰、文笔精炼的特点，并且能够激发读者的阅读热情。李立环教授撰写的这本著作完美地诠释了这些特点，精彩之至。李教授在这本著作中不但阐明心血管麻醉的要点和诀窍，而且还通过大量的照片和图示形象描绘了书中提及的麻醉步骤与要领。李教授不辞辛劳，分析整理他职业生涯中积累的资料。人生最大的运气不是捡到钱，而是遇见某一个人，他打破了你原来的思维，颠覆了你的认知观念，提升了你的灵魂境界，带你走向更高更光明的维度！通过阅读这本著作，我也获益良多、现从以下三方面分享自己的心得和思考：

第一：麻醉诊疗规范化、流程化与个人发展的平衡

心血管手术的麻醉管理与其他外科学领域手术的明显区别是：每种疾病的麻醉处理原则不仅有明显的差异（如瓣膜狭窄和瓣膜关闭不全的麻醉管理），甚至会截然相反（如瓣膜手术和CABG的麻醉管理），这在非心血管领域的外科手术麻醉管理是难以想象的（如在泌尿外科手术中，肾脏手术和膀胱手术的循环管理无明显区别，即使不同学科的手术麻醉，如普通外科手术和骨科手术的循环处理原则无明显差异）。心脏手术的麻醉进行简易而通俗的分类，从心脏表面看，是冠状动脉-冠状动脉粥样硬化性心脏病，深入是肌肉层-梗阻性肥厚型心肌病，再深入是心腔-心脏瓣膜病；从局部到整体心脏-成人先天性心脏病、心脏移植和左心辅助装置，接下来是和心脏紧密连接的解剖部位-血栓栓塞性肺动脉高压，大血管病变；最后是心脏服务的全身脏器和组织-心脏病患者施行非心脏手术，一目了然。尽管如此，临床上患者疾病常常是同时存在，由表及里，由局部到整体共同伴随，相互影响，很少有疾病单一存在（图2）。李立环教授从麻醉前评估、麻醉前用药、麻醉诱导、麻醉维持等方面对以上六类手术的麻醉管理做了详细的讲解。每一章节都讲解的特别的细致，在处理病人的时候更是追溯病因，精益求精，每一项处理都有详细展现，并且分析了原因，真正的做到了理论和可操作性的完美统一。以患者最终的转归为目的，针对术前、术中和术后常见的心肌缺血、心律失常、肺动脉高压、心功能不全等心血管事件的原因和临床处理进行了细致探讨，实用性强，非常值得细读，细品。

图2.心脏手术的麻醉分类：由表及里三类手术：冠脉手术、心肌手术、瓣膜手术；由局部到整体三类手术：心脏移植及辅助装置手术、大血管和肺血管手术、心脏病人的非心脏手术。难就难在合并多种疾病，例如肥厚性心肌病合并冠心病，P229。

随着住院医生规培制度的确立和推广，且加速康复外科和麻醉科业务范围的不断扩展，导致麻醉科流水线式的工作比较多见。不可否认，麻醉诊疗规范化、流程化对提高我国麻醉医生的整体临床水平，麻醉科的运转效率等都有很大的贡献。但规范化是合格医生的保证，而发现问题和解决问题的能力是优秀的源泉（主要来源于个人发展）。以上制度性机制导致如下结果：（1）麻醉科主任重视科研，根本没有心思放在临床上，特别是在大三甲医院非常明显。因为规范化，制度化、流水线产品都一样，张三做麻醉和李四做麻醉都一样，但科研既能计量统计，又能比较优劣，（2）麻醉医生的职业倦怠较其他专业多见，猝死情况多见。（3）麻醉科主任有阴盛阳衰的趋势，特别是50后、60后的麻醉科主任退休后，麻醉科主任接班人女同胞多见，可能与规范化制度有一定关系。李教授认为高级职称后应该在个人经验方面多多发展，多研究临床中的困惑，独立思考，不人云亦云是李教授反复强调的，例如：如何区分心脏移植后患者的心率正常还是不正常P397？心脏移植手术血糖升高，出现胰岛素抵抗后如何处理？如何防治体外循环转流中的高血糖P391,P419等等。

第二：麻醉医生的成长：什么是合格的麻醉医生，什么是优秀的麻醉医生

熟练掌握基本常识、基本操作技能和强烈的责任心，就是一名合格的麻醉医生。在本书中，针对心脏麻醉中的基本知识都有非常丰富和详细的讲解，非常值得细读：如体外循环前，中，后的麻醉管理目标是不一样的P281。麻醉状态和非麻醉状态的血管活性药物药物剂量的考虑p172，用血管活性药但治疗效果不够的表现p173， 血管活性药物作用减退的表现p175，麻醉诱导期间循环稳定的具体含义是什么？p167P179，在提高心率时，抗胆碱药和氨茶碱的区别和选择，麻醉期间应用麻黄碱和氨茶碱的目的差别等等P425。在降血压的过程中，为什么不用一种药硝普钠，而用两种药美托洛尔和地尔硫卓灵活配比p199。麻醉诱导期间的血压下降主要原因是血管扩张，特别是阻力血管的扩张，而不是心功能的抑制P248。肥厚性梗阻型心肌病患者手术的麻醉核心是：避免血管扩张-适当的前负荷和容量-减低心肌收缩力和心率-避免应激反应p251。五种β受体阻滞剂注射液的区别，以及麻醉医生广泛应用艾司洛尔的错误方法和观念，并指出如何正确使用P101，P201。心率下降的时候关注血压和ST段P285。理解各种检查的目的是什么，和其他检查有什么区别？例如 TEE是观察心脏的形态变化，肺动脉导管是观察心脏的瞬时功能变化，血气是观察心脏的目标功能变化-组织的携氧能力P224，P137。同时也取决于心血管团队对监测参数的认识。提高心率常用多巴酚丁胺和肾上腺素，不用异丙肾上腺素，原因是异丙肾上腺素增加心肌氧耗，诱发心律失常。关注心率的性质，如果是结性心率，不建议采用药物，而是起搏器。选择容量治疗方案的时候不要把正常心脏的标准用到病态心脏的标准上 P401。内环境紊乱，不是对抗性的补碳酸氢钠，关键是血流动力学稳定，保证脏器灌注P197。肺动脉高压针对性的治疗措施：吸入NO，前列腺素，前列环素等只能帮助患者度过危险期，并不能从根本上降低肺动脉压力，肺动脉压力的下降取决于患者肺血管本身的病变情况P414。如果麻醉诱导时心率上升，血压下降，适当的容量是指在补充液体的时候心率下降，血压回升。在呼吸空气的情况下，PaO2>60mmHg,麻醉风险可控，如果PaO2下降的同时合并PaCO2下降则麻醉风险很大。设立麻醉门诊的意义P294？在急诊气管插管过程中心跳骤停，可能很少有人反思：对于危重患者，关键在于滴定给药，缓慢交替给药，如果心率下降，血压不降，安全。药物处理和机械辅助心脏的选择原则和时机P428， 以恢复生理，自主、自立的心脏节律为目的P425。

从麻醉的角度看临床，还是从临床（从外科，从患者）的角度看麻醉是合格与优秀麻醉医生的分水岭。临床麻醉中偶尔有的医生一看到危重、风险大的手术就停，自己又不明确说明需要调什么，调到什么程度来手术，这就是典型的从麻醉角度看临床，只关注自己的安全。要成为优秀的麻醉医生，必须深度参与疾病的治疗，就是从合格麻醉医生转向优秀麻醉医生的开始，到什么时候转向成功了呢?就是当你的朋友以外科医生、体外循环医生、甚至影像科超声科医生为主的时候。麻醉医生会诊患者后，提出自己独特的观点，且同时制定安全、有效、系统和优化的围手术期风险防治方案，而不是害怕风险而一拖再拖P406。风险大的手术，和外科医生探讨手术治疗的必要性p297。要求外科医生尽快手术，不要因为麻醉操作延误手术开始p222。麻醉医生能力的提高除了在手术室，更加核心的是来自术前访视和术后随访P295，等等细节的知识点非常多。真正把麻醉医生和外科医生的关系从相杀转变到相爱，共同去治疗疾病，康复患者。如果你想成为合格的麻醉医生和优秀的麻醉医生，细品李教授的这本个人专著足也！

本人在过去近十年间，在开会，讲学或其他机会与医疗界的同行闲聊期间，有意的选择科主任、博士生导师级别的国内知名医学专家约50人，我问了同一个问题：您从医院行政岗位退休后的生活如何计划的？我总结发现：1、50%左右在科里做顾问，20% 子女在国外，和子女团圆，15% 做喜欢的事，旅游，运动、摄影等等，10%在学会，学术圈做事，只有 5%写书，总结自己，找个好的弟子，其实这个世界的本质是：好老师难找，找好学生是难上加难。李教授就是这极少的5%吧。

第三：读到作者写出来，但作者自己都不知道的内容。

（1）做好麻醉的总原则是：了解疾病的一般性，具体病人的特殊性，关注麻醉、手术过程中异常点，全力促进患者的康复。把握病理生理机制，指导麻醉和康复p290 p203。尽量从病理生理，从产生机制、从本质来治疗，而不是简单、表面的对抗性治疗。从内科治疗的有效性来评估麻醉的风险p291。治疗方法或药物的合理性不能仅仅以治疗的有效性来判断p292 。根据患者疾病的严重程度和范围，治疗策略从机体自身调整-药物治疗-机械辅助三者中灵活选择。P223

（2）治疗疾病，关键在于患者自己调整，药物、机械装置等等都是辅助，且应该短期、尽早撤离。开放主动脉后会出现严重的血压下降，如何处理？尽量不用升压药，让机体自己调整来恢复血压，即使用也是小剂量P279。血流动力学的稳定，关键在于患者自己调整，而不是外界的支持因素（正性肌力药物，辅助循环装置）P304。麻醉医生的朋友更多的是其他学科的医生，特别是外科医生，书中提到的麻醉医生只有导师谢荣一人，而提到的心脏外科医生很多，如胡盛寿院士，吴清玉教授等等。

现在欧美发达国家的CABG术后一个月死亡率在1-1.5%，而北京阜外医院保持在0.5%左右P108，是特别值得学习的，但采用不同医院，不同医生手术后死亡率的高低来反映治病能力的高低不是一个很好的指标，理由如下：1、手术死亡率有很多因素，除了多见的外科手术，麻醉因素，还有内科，影像和护理等等；2、如果医院特别强调死亡率，接诊医生推诿重症，风险高、经济条件不够的患者，这其实在国内顶级医院很常见；3、现在生命支持手段非常多，医院考核术后一个月内的死亡率，外科团队和麻醉团队会千方百计地把患者生命维持到31天后再结束等等。我的建议是：更多的采用过程性指标，如治疗后几个月，几年内没有医学干预的比率MFR（medicine free ratio），作为我们评价医院或医生医疗水平、人群健康的指标，而不是常见的人均寿命，生存率、死亡率等结果性指标，非常容易导致误判。

同时也分享我个人一个反常识的心得：进修心血管麻醉应该去外科手术量中上等，外科技术前五的医院进修，而不是顶级的阜外医院、安贞医院进修，因为顶级心脏医院外科医生手术技术高，团队配合默契，手术平稳，意外出现少，麻醉医生处理心血管事件的机会少，锻炼提高的场景不多，更为重要的是顶级医院心脏疾病诊治生态系统完善，流程化成熟，自己发挥的空间很小，进修后很容易产生心脏麻醉很简单的假象。这也是很多麻醉医生阜外、安贞医院进修心脏麻醉后回本医院对本科室麻醉没有任何改变的根本原因。如果到手术量中上等，外科技术中上的医院进修心血管麻醉，手术意外多，麻醉中提心吊胆，这样麻醉技术提高很快，且这样的医院也在努力追赶头部医院，心血管团队同心协力、危机感强，这些软实力正是进修医生迫切需要学习和提高的地方。

总结：真实-心静-使命，是李立环教授的写照

15年前，我从美国回国后，也完成一本书稿，对李教授的心境和汗水感同身受，著书立说也是我学术生涯的转折，只是差了一个世代。前辈精益求精的临床技术让我感受到岁月的巨轮，期盼李立环教授的范例，能启发更多的麻醉界生力军，这种五十年临床，五年著书立说的精神是最应该学习的。目前学术界跟风甚旺，找临床数据做统计回归或临床意义有限的基础实验发期刊，是99%的学者追求，我期待有1%的人，能不着急，静下心来思考疾病发展变化背后的本质规律。

人来到这个世界是来寻找自己的，朝如青丝暮成雪，人能够发挥自己才能的时间也就短短30年左右。所有人的人生结果都一样，不一样的是每个人的人生过程。李教授的这本个人专著不受传统科技书籍写作方式的影响，完全按照自己的认识和思路，结合阜外医院的发展历程以及李教授自己临床实践，体现真实的自已，不受外界干扰，发现自己的价值，不断探索。全书处处体现李教授独立的思想和自主性，不人云亦云，是自已思想的主人，思想和行为不受外界的干扰，独立发展，自我判断，自已选择。这本专著以个体的价值和潜能为最核心的原则。把握自己，不需要赞美，也就不反感批评了。

不论年龄大小、资历深浅，相信阅读本书的每一个人都会从中有所收获。聆听李立环教授的精彩病例分享，使我们如痴如醉；研读李立环教授的著作，使我们如沐甘霖；我为李立环教授在心血管麻醉领域的执着追求而感动，为李立环教授的聪慧和成就感到钦佩。李教授是一个有“思想”的领导者、一个麻醉理念的发明者、一个杰出的麻醉医生，他为他最心爱的心血管麻醉领域慷慨奉献了大量的时间和精力。李教授就像一个已经攀登顶峰的伟人，在悉心指点后来者攀爬的每一步，在耐心帮助后来者规避临床实践中陷阱与弯路，以尽快取得成功。现在这本读来引人入胜著作的出版更体现了他在这一领域的非凡实力。不论是正在接受培训的年轻医生，还是有一定临床经验的医生，都能从他的经验中获得帮助。

当今社会节奏明显加快，能静下心来读书的人就很少了，且值得读的书更少，一个人、一个字、一个标点写专著更是凤毛麟角。李立环教授二本书前后历时5年，共一百多万字的巨著，需要多么深厚的站马步功力和心如止水的境界。现在出版书籍是需要自己贴钱的苦差，李教授退休后著书，不带任何功利的目的来真实的记录自己，原因只有一个，就是职业的使命感，呜呼！麻醉职业对李教授来说不枉这一生。

致谢：

感谢成都市第一人民医院麻醉科邱小梅医生和成都市第五人民医院尹泓医生，我们在共同阅读这本专著的过程中相互鼓励、分享彼此的心得和快乐，也开阔了我的视野。

同济大学附属上海市第四人民医院麻醉睡眠科

同济大学附属上海市第四人民医院麻醉睡眠科是全国首创的一个集医疗、教学、科研为一体的现代化临床科室，由睡眠中心领衔，专攻慢性顽固性失眠。在顽固性失眠方面采用多模式创新的睡眠疗法，帮助患者减停安眠类药物，从根本上改变错误的睡眠认知，从而打破失眠-焦虑-失眠的恶性循环，完全找回自主睡眠。同时还致力于皮肤病、慢性肾脏病、强制性脊柱炎等病种的探索研究。