【等级医院评审应知应会】药事管理——抗菌药物管理篇

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01 什么是抗菌药物？

抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。

--《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）

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抗菌药物怎样进行分级管理？

根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级:非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。

1、非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；

2、限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；

3、特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：

①具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；

②抗菌作用较强、抗菌谱广，经常或过度使用会使病原菌过快产生耐药的；

③疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于现用抗菌药物的；

④新上市的，在适应证、疗效或安全性方面尚需进一步考证的、价格昂贵的抗菌药物。

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抗菌药物处方权和调剂资格如何确定？

根据《抗菌药物临床应用管理办法》规定，医院每年至少一次对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范管理的培训，经培训并考核合格后按专业技术职称授予医师相应处方权和药师抗菌药物处方调剂资格。

具有初级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予非限制使用级抗菌药物处方权；

具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权；

具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权。

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抗菌药物分级使用原则？

1、治疗轻度或者局部感染应当首先选用非限制使用级抗菌药物。

2、严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级或特殊使用级抗菌药物敏感时，可以选用限制使用级或特殊使用级抗菌药物。

3、特殊使用级抗菌药物的选用应从严控制。临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，按程序由具有相应处方权的高级职称医师开具处方。

（1）特殊使用级抗菌药物会诊人员由医疗机构内部授权，具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部等具有高级专业技术职务任职资格的医师和抗菌药物等相关专业临床药师担任。

（2）特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。

（3）有下列情况之一可考虑越级应用特殊使用级抗菌药物：①感染病情严重者；②免疫功能低下患者发生感染时；③已有证据表明病原菌只对特殊使用级抗菌药物敏感的感染，使用时间限定在24小时之内，其后需要补办审办手续并由具有处方权限的医师完善处方手续。

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医生是否可以越级使用抗菌药物？

可以。因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当在病历中详细记录用药指征，并在24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。

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国家对抗菌药物临床应用有哪些指标？

1.门诊患者抗菌药物使用率≤20%；

2.急诊患者抗菌药物处方比例≤40%；

3.住院患者抗菌药物使用率≤60%；

4.住院患者抗菌药物使用强度≤40DDDS；

5.Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物比例≤30%；

预防使用抗菌药物的疗程≤24小时；

6.微生物送检率：

（1）接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物（合格标本）送检率≥30%；

（2）接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物（合格标本）送检率≥50%；

（2）接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物（合格标本）送检率≥80%。

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围手术期抗菌药物预防性应用

(一)预防用药目的

主要是预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染，但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。

(二)预防用药原则

围手术期抗菌药物预防用药，应根据手术切口类别、手术创伤程度、可能的污染细菌种类、手术持续时间、感染发生机会和后果严重程度、抗菌药物预防效果的循证医学证据、对细菌耐药性的影响和经济学评估等因素，综合考虑决定是否预防用抗菌药物。但抗菌药物的预防性应用并不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作，也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。

1、清洁手术(Ⅰ类切口)：手术脏器为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物。

（1）以下4种情况有预防用药指征：

①手术范围大、手术时间长、污染机会增加；

②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；

③异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；

④有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、营养不良等患者。

（2）以下7种I类切口手术原则上不预防使用抗菌药物

①腹股沟疝修补术（包括补片修补术）；

②甲状腺疾病手术；

③乳腺疾病手术；

④关节镜检查手术；

⑤颈动脉内膜剥脱手术；

⑥颅骨肿物切除手术；

⑦经血管途径介入诊断手术。

2、清洁-污染手术(Ⅱ类切口)：手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，故此类手术通常需预防用抗菌药物。

3、污染手术(Ⅲ类切口)：已造成手术部位严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。

4、污秽-感染手术(Ⅳ类切口)：在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，此不属预防应用范畴。

（三）围手术期抗菌药物的预防性应用抗菌药物的品种选择：

1、根据手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药物敏感性、药物能否在手术部位达到有效浓度等综合考虑。

2、选用对可能的污染菌针对性强、有充分的预防有效循证医学证据、安全、使用方便及价格适当的品种。

3、应尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用。预防用药应针对手术路径中可能存在的污染菌，如心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科等经皮肤的手术，通常选择针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物；结肠、直肠和盆腔手术，应选择针对肠道革兰阴性菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌药物。

4、预防用药一代头孢推荐头孢唑林，二代头孢推荐头孢呋辛，厌氧菌推荐甲硝唑。头孢菌素过敏者，针对革兰阳性菌可用万古霉素、克林霉素；针对革兰阴性杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类。

5、对某些手术部位感染会引起严重后果者，如心脏人工瓣膜置换术、人工关节置换术等，若术前发现有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或者该机构MRSA发生率高，可选用万古霉素预防感染，但应严格控制用药持续时间。

6、不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药。鉴于国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率高，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。

（四）给药方案

1、给药方法：给药途径大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。

静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.5 - 1小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。

万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在术前1-2小时开始给药。

2、预防用药维持时间：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间较短（<2小时）的清洁手术术前给药一次即可，如手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次。

清洁手术的预防用药时间不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时。清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时。过渡延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。

08

抗菌药物联合应用指征是什么？

单一药物可有效治疗的感染不联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。

1、病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。

2、单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染。

3、单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或血流感染等重症感染。需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、某些侵袭性真菌病。

4、毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但需有临床资料证明其同样有效。

联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应亦可能增多。

09

常见的多重耐药菌有哪些？（院内感染常见致病菌）

1、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）；

2、耐万古霉素肠球菌（VRE）；

3、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌；

4、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）；

5、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CR-AB）；

6、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）。

10应对细菌耐药，在抗菌药物使用方面应采取哪些措施？ （即耐药预警机制）

1、主要目标细菌耐药超过30%的抗菌药物，应当及时将预警信息通报本院医务人员；

2、主要目标细菌耐药超过40%的抗菌药物，应当慎重经验用药；

3、主要目标细菌耐药超过50%的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用；

4、主要目标细菌耐药超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床使用。

专业从事药学工作13年，负责三级中医院药事管理组迎检两次、市级药事质控迎检、处方点评、病历点评、参加县级医疗质控、老年医院患者用药教育，守护患者用药安全，欢迎大家关注我们。也希望大家有相关医药文章投稿我们，让更多的同仁了解相关医学，药学专业知识或者临床不合理用药情况及干预措施！另外我们致力于打造一个高端医院药学和临床药学交流群，有需要的可以私聊我们。‍