“神”秘莫测，“瘤”有余地

作者 | 林汉杰1 李洁2

单位 | 1.佛山市妇幼保健院检验科；2.南方医科大学南方医院血液科

01

前 言

在电影《滴血成金》中，有一项技术备受关注，声称可以通过刺破手指获得几滴血，便可检验出数百种疾病。尽管电影里的“一滴血”是情节虚构，但还是展示了医学检验工作的一种可能，但现实临床工作中，有一种疾病，我们确实可以通过一滴骨髓涂片检验，便可一眼定乾坤，那便是神经母细胞瘤。

神经母细胞瘤（Neuroblastoma，NB）又称“儿童癌症之王”，是儿童常见的颅外实体瘤之一，尤其是小于5岁婴幼儿常见的恶性肿瘤，源于原始神经嵴细胞，可发生于肾上腺髓质或椎旁交感神经系统。占儿童恶性肿瘤的8%～10%，病死率却达15%[1]，高危NB的5年生存率不足50%[2] 。

NB发病隐匿且进展快，早期即可转移，恶性程度高。中低危NB患者的预后良好，但高危患者在经过手术、免疫治疗、造血干细胞移植和放疗等强化治疗后，预后仍然很差。多数患儿就诊时已是高危，因此早期诊断和治疗是影响预后的主要因素。

02

案例经过

（1）简要病史

患儿男，学龄期前，3岁，亚急性病程，以左膝关节疼痛为主要临床表现，伴间断发热、乏力，无活动受限，无皮疹，无咳嗽、咳痰，无呕吐、腹痛，无头晕、头痛，外院查血红蛋白减少、CRP升高，未予处理。

（2）入院查体

体温：36.9℃，脉搏：112次/分，呼吸：21次/分，血压：96/51mmHg。精神反应可，双侧颈部、腹股沟浅表淋巴结肿大，约为黄豆粒大小，全身皮肤黏膜未见皮疹、出血点，无皮肤黏膜黄染。口唇稍苍白，咽部稍充血，双侧扁桃体I°肿大，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心脏听诊无异常。腹平坦，腹软，肝脾肋下未触及。四肢活动自如，无关节畸形、肿胀，四肢肌力、肌张力未见异常。神经系统查体无特殊。

（3）实验室检查

入院前：血红蛋白 63g/L，快速C反应蛋白 66.47mg/L，血清淀粉样蛋白A ＞320.00mg/L。异型淋巴细胞未见。

入院后：血常规：血红蛋白（Hb）测定 91g/L（↓），网织红细胞百分比 2.58%(↑)；血清生化：乳酸脱氢酶（LDH ) 711U/L(↑)，a-羟丁酸脱氢酶（HBDH) 558U/L，心型肌酸激酶（CK-MB） 68U/L，降钙素原（PCT） 0.211ng/mL(↑)；

凝血：血浆纤维蛋白原 5.84g/L(↑)，血浆D-二聚体 3.74μg/mL(↑)； 尿常规：尿胆原 阳性（1+)；免疫：神经元特异性烯醇化酶（ NSE） 241.00ng/mL (↑)。心肌三项定量、呼吸道病原九项IgM、自身免疫抗体、G6PD活性、Coombs未见明显异常。

生化（如图1）结果提示：炎症指标增高，心肌功能失代偿，血液系统疾病等。

图1 血清生化报告单

血常规（如图2）提示：白细胞、红细胞数减低，轻度临界中度贫血。

图2 血分析报告

骨髓象：（如图3-12）

1. 取材，涂片，染色良好。2.骨髓增生明显活跃，粒：红=1.40:1。3.粒、红、巨三系增生受抑，形态未见明显异常。成熟红细胞大小不一，中心淡染区扩大（+~+++)，可见环形、椭圆形红细胞。血小板散在分布，易见。

4.分类不明细胞：此类细胞呈散在或巢状分布，大小不等，部分胞体巨大，呈圆形、类圆形或不规则形；胞浆量少，染淡蓝色：核呈类圆形或不规则形，可见八字核、品字核、多核及扭曲折叠；染色质粗颗粒状，核仁可见。细胞外周易见紫红色丝状物。退化细胞易见。

图3：骨髓涂片，瑞姬氏染色（×1000）

图4 骨髓涂片，瑞姬氏染色（×1000）

图5 骨髓涂片，瑞姬氏染色（×1000）

图6 骨髓涂片，瑞姬氏染色（×1000）

图7 骨髓涂片，瑞姬氏染色（×1000）

图8 骨髓涂片，瑞姬氏染色（×1000）

图9 骨髓涂片，瑞姬氏染色（×1000）

图10 骨髓涂片，瑞姬氏染色（×1000）

图11 骨髓涂片，瑞姬氏染色（×1000）

图12 骨髓报告单

骨髓诊断意见：神经母细胞瘤骨髓转移可能性大。

PET-CT 显像诊断意见：

1. 腹膜后区、双侧髂血管旁、双侧下胸部脊柱旁、双侧膈肌脚深面、后纵隔见数量相当多结节状高代谢病灶伴钙化。考虑为恶性肿瘤（神经母细胞瘤可能），其中腹膜后区病灶压迫右侧输尿管致右肾盂扩张、积液；

2. 双侧颈部、左侧肩颈部、左锁骨上窝见数量相当多淋巴结增大。代谢增高，考虑为多发淋巴结转移灶；

3. 全身骨髓代谢弥漫性增高，考虑为肿瘤侵犯全身骨髓，请结合骨髓活检结果；

4. 鼻咽顶后壁软组织增厚，代谢增高，多考虑为腺样体肥大；

5.脾脏形态正常。

03

检验案例分析

该患者以中度贫血、感染性发热、淋巴结大及膝关节肿大为主要特征入院求诊。

（1）该患者入院复查Hb91g/L ，临界中度贫血标准，且为正细胞正色素贫血，网织红细胞比例轻度增高，结合这两项指标，需要排除的有再生障碍性贫血、急性白血病、慢性炎症性贫血及各种类型的溶血性贫血；

（2）患者血清PCT低水平增高，在病毒性感染、器官移植排斥反应和自身免疫性疾病等情况时会出现，而当机体受到细菌侵入引起全身性炎症反应时，血清PCT浓度会明显增高，可初步排除细菌性炎症可能；

（3）患者间歇性发热，提示有可能出现：①感染性发热，如细菌、病毒、真菌和寄生虫感染等，但初步排除细菌性感染因素；②非感染性感染，如风湿免疫系统疾病、血管炎、结节病等；但患者免疫自身抗体全阴性，初步排除此方面因素；③肿瘤性疾病，如淋巴瘤、实体瘤、白血病、中枢神经系统肿瘤等，需结合骨髓检查、病理及影像逐一排除；④其他疾病如药物热、嗜血综合征等因素少见。

患者NSE明显升高，NSE是小细胞肺癌的首选标志物，约80%的小细胞肺癌患者NSE升高。

血清 NSE 也是神经母细胞瘤的肿瘤标志物，其在神经母细胞瘤时，也可显著升高，但患者为3岁儿童，常因抽血困难而导致标本溶血，会假性升高，原因为红细胞中具有NSE的同工酶，与NSE存在部分交叉免疫反应，溶血导致红细胞中的NSE同工酶释放到细胞外，引起血清NSE的检测结果假性增高，经核实患者标本排除此溶血因素。

血清 NSE 升高还常见于神经内分泌细胞肿瘤，如嗜铬细胞瘤、甲状腺髓样癌、黑色素瘤、胰岛细胞瘤、视网膜母细胞瘤等，此外血清 NSE 在某些神经系统疾病和肺部疾病，如脑膜炎和肺炎时也可见升高。

患儿骨髓形态特点，胞体大小不等，胞浆量少或中等，染蓝色，核类圆形或不规则形，染色质粗颗粒，核仁1个或多个，其细胞排列非常具有特征性：成人字、品字、八字、砌墙样、列队样、面包圈样、菊花样。胞浆之间可见相互融合，细胞外周可见紫红色丝状物牵拉包裹。

真相大白，一锤定音：神经母细胞瘤！为了方便大家记忆，“原创七字”神经母细胞瘤顺口溜：“丝人红墙品八菊”。

04

临床案例分析

患儿有关节疼痛、发热乏力，血红蛋白减少，查体颈部、腹股沟淋巴结肿大， 需要首先排除急性淋巴细胞白血病（ALL），ALL是儿童期最常见的恶性肿瘤之一，主要临床表现为贫血、出血、感染、白血病细胞器官浸润、食欲下降和体重减轻等，但不支持点：外周血淋巴细胞比例不高。患儿情况比较符合急性髓系白血病（AML）的临床表现，但是否为AML，需完善MICM（细胞形态学、免疫学、细胞遗传学和分子遗传学）诊断。

系统性红斑狼疮（SLE）的典型表现如全身症状发热、疲乏，肌肉骨骼疼痛，全血细胞少和淋巴结肿大，与患儿的反复左膝关节疼痛、发热、乏力，血红蛋白减少症状基本符合，但不支持点为：无皮疹、脱发、光过敏等，暂不排除SLE，需完善自身抗体及抗核抗体等相关检查进一步排除。

患者为正细胞正色素性贫血，常见的病因如再生障碍性贫血：支持点为：患儿有间断发热，查体肝脾不大，血红蛋白减少；不支持点：有关节痛，查体颈部、腹股沟淋巴结肿大；结论：暂不能排除，完善骨髓穿刺术进一步诊断。

综合患者临床表现、骨髓穿刺及PET-CT，患者明确诊断为“神经母细胞瘤”，并腹膜后区等部位器官多发结节状病灶，其累及颈部、左锁骨上窝多发淋巴结及骨髓，分期为M期。患儿年龄大于18月，入高危组，排除化疗禁忌证，行CTX+TOPO方案化疗：环磷酰胺400mg/m2 d1-5；托泊替康 1.2mg/m2 d1-5，辅以止吐、美司钠解救、水化及利尿等对症处理，予头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染，患儿化疗后骨髓抑制，输注成分血纠正贫血，予长效粒细胞刺激因子升白细胞缓解后办理出院。

05

知识拓展

NB的发病机制不清楚，主要机制包括染色体、基因、表观遗传异常和免疫学调控机制紊乱。根据原发肿瘤和转移灶部位，临床表现差异大，常见临床症状和体征有：腹痛、胀、泻、皮肤肿块、贫血、发热、体重降低、乏力、血压升高和熊猫眼等，如局部肿块过大，还可造成相应的压迫症状，如横断性截瘫、眼阵挛-共济失调综合征等。由于 NB 原发部位隐匿，恶性程度高，易发生转移，约 70%的患儿在初诊时已进入晚期，预后极差[3]。

NB的临床症状NB的诊断标准需要满足以下两个条件之一：
（1）肿瘤组织光镜下获得肯定的病理学诊断；
（2）骨髓抽吸涂片和活检发现特征性神经母细胞（小圆细胞，呈巢状或菊花图状排列；抗GD2抗体染色阳性），并且伴有血清NSE或尿中儿茶酚胺代谢产物升高。

NSE由神经元、外周神经内分泌组织和APUD细胞分泌，在NB诊断及预后评估有重要意义。据报道NSE值与NB肿瘤负荷具有密切相关性，NB出现转移其NSE更高，NSE是NB儿童总生存期的独立影响因子，NSE越高其总生存期时间越短[4]。

尿液中儿茶酚胺的终末端代谢产物香草扁桃酸（vanilmandelic acid，VMA）也是NB辅助诊断的重要指标之一[5]，VMA报告阳性率高于NSE[6]，但是对于年龄较小的NB患儿，尤其是女性患儿留取24 h尿较困难，限制了VMA的临床应用。

NB具有显著的生物学异质性，其预后差别较大，这对临床诊疗均提出了极高的挑战。精准评估病灶是治疗NB的前提，除了一线核医学123I-间碘苄胍（MIBG）成像检测及骨髓细胞穿刺外，更加灵敏、特异以及多样化的诊断技术在近年涌入了临床工作者的视野，如微小残留病灶（MRD）检测和液体活检。

而在治疗方面，NB的治疗手段主要包括手术切除肿瘤、化疗、放疗和自体外周血造血干细胞移植。虽然高危NB的多模式治疗模式已经在全球范围内被认可，但是在联合治疗策略、用药细节等方面仍有许多优化和改善的空间。同时复发难治性NB的治疗方案尚未达成共识。

06

案例总结

在骨髓穿刺涂片中，若发现典型菊花样、八字、品字核肿瘤细胞，胞浆或瘤细胞间发现粉红色的纤维丝，结合细胞化学染色醋酸萘酚酯酶（NAE）阳性，多1+：过碘酸雪夫（PAS）阳性，多星淡粉色，也可见粗大颗粒：酸性磷酸酶（ACP）多阳性：过氧化物酶（POX）阴性时，即可作出NB初步诊断[7]，对患儿无转移、准确临床分期、尽早治疗有重要价值和积极作用[8]。

在临床检验工作中，除骨髓检查外，血清NSE和尿液VMA是提前预示NSE的良好指标，但NSE要注意防止采集标本溶血，此外流式免疫分型、肿瘤标志物、MYCN癌基因也可很好预示和鉴别神经母瘤细胞。当骨髓涂片和活检发现特征性神经母细胞时，并且伴有血清NSE或尿中儿茶酚胺代谢产物升高即可确诊NB。NB的典型骨髓形态“七字原创”总结为：“丝人红墙品八菊”！

检验人应通过积累实践经验、总结学习最新的检验技术和方法，不断提升自身的专业水平，为患者提供更准确、更可靠的检验结果，从而更好地为医疗服务贡献自己的力量。

参考文献

[1] Bo Q ,K K M .Advancing therapy for neuroblastoma.[J].Nature reviews. Clinical oncology,2022,

[2] Steffen F ,Clara D ,Filippos K , et al.Defining the landscape of circular RNAs in neuroblastoma unveils a global suppressive function of MYCN[J].Nature Communications,2023,14(1):3936-3936.

[3]林梅珍,李志杰.神经母细胞瘤化疗耐药机制的研究进展[J].实用药物与临床,2024,27(02):139-145.DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.202402013.

[4]Man S, Yan J,Li J,et al. Value of pretreatment IF-FDG PET/CT in prognosis and the reflection of tumer burden: A study in pediatrie palients with newly diagnased neuroblastoma. Int J Med Sci, 2021,18:1857-1865

[5]朱富艺.血清神经元特异性烯醇化酶在高危神经母细胞瘤诊疗中的应用[D].天津医科大学,2020.DOI:10.27366/d.cnki.gtyku.2020.001032.

[6]王宝平,张泓,余绍兵,等.血清CA125、NSE及24h尿VMA检测在小儿神经母细胞瘤诊治中的应用价值[J].癌症进展,2019,17(07):837-839+868.

[7]李洪文.神经母细胞瘤细胞形态和细胞化学染色特点初探[J].检验医学,2013,28(08):733-734.

[8]贺晶,李佳倬,田鑫,等.儿童神经母细胞瘤预后因素分析[J].中国小儿血液与肿瘤杂志,2023,28(06):342-345.

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼