检验+超声，临床抗栓新思维！| VTE防治现状和问题系列探讨三

作者 | 张金彪

单位 | 河北省沧州中西医结合医院实验诊断科

一、临床现状和问题

临床上，“通过超声判断血栓风险、通过血栓变化评估抗栓效果”的现象普遍存在。

对于DVT，超声是诊断，不能预判。超声作为常用手段广泛应用于DVT的诊断，并惯用血栓变化及血管再通情况来评估抗栓效果。不能否定的是：对于血栓来讲，超声检查犹如“显微镜看细胞”眼见为实，并方便快捷，可实现床边诊断。但往往由于人员的主观性和异质性会造成临床困惑。随着科技发展迅速，一些客观的分子标志物问世临床，以即时、特异为优势，广受青睐[1]。

真实世界中，似乎没有一项指标可以“唯我独尊”，武林高手的“华山论剑”看似成败论英雄，实则在碰撞和切磋中取长补短，相得益彰。血栓指标如与超声检查联袂，前景乐观。

案例一（山西）：一位膝关节扭伤患者，韧带修复术前超声可见附壁血栓（见图1），提示陈旧性，血管未见明显扩张，可见血流通过。血栓4项检查提示高凝状态（见图2），医生仅关注了陈旧血栓脱落风险较小，上台手术，术中发生肺栓塞，PTE急救团队抢救成功（心肺复苏中压断4根肋骨）。甚至医生会复查超声，以观察原有血栓是否脱落（过度关注已有血栓，而忽视高凝状态）。

图1：血栓（红色箭头）、血管（蓝色箭头）、血流（绿色箭头）

图2：血栓4项中TAT明显增高

该案例充分说明了超声对DVT诊断效能无可代替，但超声不能预判血栓风险，血栓指标则能补充这一局限[2]。今后临床在关注已有血栓脱落风险的同时，更应重视血栓复发或蔓延的“风险”，正如上篇（系列探讨二）所提到的“血栓重在防，而不在治”。

二、检验分析和建议

1、掌握血栓与血液的内在联系和独有特性，分清超声和检验的价值倾向

血栓与血液的内在联系：宏观上讲，血栓是血液中凝血蛋白过度活化，逐级反应后形成的血管内凝块，源自于血液亦可消失于血液。

血栓与血液的独有特性：简单来说，血栓形成后，可变大、可缩小、可机化、可脱落，称为“活”血栓，而血液则受凝固、纤溶、抗凝、内皮、血小板等5大系统相互作用，平衡状态下血液是“和平的”，失衡状态下血液是“战乱的”，哪方胜哪方出问题。

超声是诊断，检验是预判，两者价值倾向不同：血栓指标（如D-dimer、TAT、PIC等）提示高凝状态时[3-4]，临床应综合评估，选择合适的措施（基础、物理、药物）积极给予预防，避免DVT或PTE的发生。超声报告的“未发现下肢静脉血栓形成”或“下肢深静脉血栓考虑陈旧性”等描述只是提示已有血栓状态，切勿忽视血栓形成前的高凝状态，否则可能会发生灾难性后果。两者联袂，才能更全面概括血管内容，分析血栓状态。见图3。

图3：模式图：血栓（红色箭头）、血管（蓝色箭头）、血流（绿色箭头）、静脉瓣（黄色箭头）

2、血栓指标在血栓形成前的价值体现

案例二（河北）：一位已产两胎的女性，因意外怀孕来院查体，预行刮宫术。自述病史：产第2胎时发生急性PTE，经全力抢救保住生命，出院时有情怀的医生反复叮嘱“以后再看病或手术，一定要告诉医生你得过肺栓塞！”。基于此，患者就医门诊时着实强调了这一点。刮宫前易栓症10项、凝血7项、血栓4项均正常（见图4），双下肢超声检查：未发现下肢深静脉血栓（见图5）。遂第二天手术，术后第一天复查血栓2项：TAT增高（见图6），结合患者病史，检验与临床沟通后，给予低分子肝素钙预防血栓形成，3天后复查血栓2项提示正常（见图7），复查超声提示：未发现下肢深静脉血栓（见图8）。因患者未住院，不卧床，手术创伤恢复良好，故停药。

图4：易栓组合、凝血7项、血栓4项检查结果

图5：术前超声结果

图6：术后血栓2项结果

图7：抗凝3天后血栓2项结果

图8：术后超声结果

该病例虽简单，但完美演绎了超声和检验联合，成功管控了这位肺栓塞病史女性的血栓风险。或许有同仁认为术后创伤肯定高凝，不抗也行。针对这一点笔者谈下看法：如果不抗可能也不会出栓，但是未知数，谁也不敢下结论。重要的是，TAT15.0这一结果放在一个20岁的没有任何血栓史的青壮年身上，可能不用抗也不会出栓，但要放在一个80岁高龄，脑出血偏瘫需要长期卧床的老人身上，不抗必出栓！就像笔者在上篇（系列探讨一）中提到的“离开临床的检验是张白纸，离开检验的临床是盲人摸象”，所以，检验指标只有结合临床，放在患者身上，才能活灵活现，发挥真价值！

3、抗栓效果评估，检验超声博弈

超声检查类似显微镜看细胞，眼见为实，但其主观性突显[5]，人员水平层次不同，临床并不能获得满意结果，甚至有时会误诊误治。超声发现血栓，抗凝后复查超声，比较血栓大小变化以评估抗凝效果，无疑是一种比较直接、便捷的评估手段，但经常会碰到由于不同检查人员的主观差异，报告结果降低了可比性，造成临床困惑。此时可通过监测血栓指标的变化来评估抗栓效果更具科学性。

案例三（深圳）：一位患者确认静脉血栓为新发血栓后，给予抗凝处理，在采用D-dimer监测抗凝效果时发现：D-dimer明显降低，而复查超声时提示血栓增加（第1次腓静脉，第2次腓静脉+肌间静脉）。临床困惑，难以制定下一步决策：是继续目前治疗？还是加大剂量？还是更换药物？（见图9、10）。经过检验与临床沟通，判断为抗凝有效，维持目前治疗。

图9：抗凝后D-dimer明显降低

图10：抗凝后超声提示血栓增加

该病例充分说明了超声诊断的主观差异，但通常医生会质疑检验结果不准，误判抗凝无效，采取换药决策。问题的严重性可体会！故，超声联袂检验，结合临床，才能助力临床精准决策！

三、结语

每个病例都是故事，每个故事都有寓意！

在血栓的预防、诊断和治疗中，检验人要懂基础、懂临床、懂彩超、懂用药，要善于在临床和检验之间互换角色，思维才能创新。检之有道，明检得道，检验人应找回原有的“颜值”和“气质”，初心不改，也要敢于突破，树立和发扬临床思维，联袂超声与临床并肩作战，共同服务、造福患者。

参考文献

[1]张金彪,贾彩霞,卢越,等.结合《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南(2016)版》谈血栓标志物的应用[J].护理研究,2022,36(13):2257-2262.

[2]杨定叶.双下肢静脉血栓的彩色多普勒超声诊断及其局限性[J].实用医学影像杂志,2016,17(2):140-142.

[3]张金彪,李晓明,邢婉琳,等.血栓分子标志物预警全膝关节置换后并发静脉血栓栓塞的作用[J].中国组织工程研究,2023,27(4):572-577.

[4]崔婵娟,崔巍,高佳,等.凝血酶-抗凝血酶复合物和纤溶酶-ɑ2纤溶酶抑制物复合物优于D二聚体用于肿瘤患者血栓的诊断[J].中华检验医学杂志,2019,42(10):853-857.DOI:10.3760/cma.j.issn.1009-8158.2019.10.008.

[5]张晓琳,张莹,马琳,等.超声结合临床评价下肢静脉血栓稳定性及危险因素分析[J].医学研究杂志,2018,47(9):155-159.

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编辑：笪文武 审校：陈雪礼