《伤寒论》中的4个不得眠

浅谈《伤寒论》中的不得眠

作者/段亚亭

简介：段亚亭（1928年3月-2024年2月3日），男，安徽界首人。第三届全国“国医大师”，1962年毕业于成都中医学院 ，生前曾任重庆市中医院院长、重庆市针灸推拿研究所所长、重庆市政协委员、 四川省中医学会常务理事、重庆市中医学会副会长、市针灸学会会长、市中医药基金会副会长、 市中医药高级职称评委、《实用中医药》杂志副主编，《四川中医》《安徽中医》编委等职。

《伤寒论》六经中的“不得眠”亦称为“不寐”、“不得卧”，都属于失眠症，讨论其病因病机和治疗，对于研究“伤寒论”和指导临床治疗，有着一定的意义。

不得眠在六经病中的地位

太阳病中

(宋本伤寒论下同)61条“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠……”。

71条“太阳病、发汗后、大汗出、胃中干、烦躁不得眠……”。

76条“发汗吐下后，虚烦不得眠……”。

81条“伤寒下后，心烦腹满，卧起不安……”。

86条“衄家不可发汗，汗出必额上陷，脉急紧，直视不能眴、不得眠”。

139条 “太阳病、二三日、不能卧、但欲起、心下必结，脉微弱者……”。

阳明病中

221条“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦反谵语。若加温针，必怵惕烦躁不得眠……”。

242条“病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也。”

少阴病中

300条“少阴病，脉微细沉，但欲卧，汗出不烦，自欲吐，至五六日，自利，复躁不得卧寐者，死”。

303条：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧……”。

319条：“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者……”。

厥阴病中

344条“伤寒发热，下利厥逆，躁不得卧者，死”。

不得眠症的病因和病机

不得眠的病因来源，绝大部分是误治(汗吐下)或失治造成的，随着患者体质的强弱，病情的轻重，病程的长短和病的部位不同，出现的症状和病机也不同。

01

太阳病

太阳主表，统一身之营卫，营卫调和就能抗御外邪的侵袭，一旦外邪侵入体内，正邪交争营卫失调，就会发生疾病。应及时给予正确的治疗，由于在治疗上的不当，引起了不同的变证。

在太阳病篇中不得眠有六条，病因都是由汗、吐、下治疗失当造成的。但在病机方面也各有不同。

61条，由于下后复发汗，造成阳气虚衰，阴寒内盛，虚阳外扰的，“昼日烦躁不得眠”， 其特点是夜间安静，脉沉微，身无大热。

71条，太阳病，发汗太过，津液大伤，致使胃中津液不足的胃中干，而出现“烦躁不得眠”，特点是， 欲水不愈，伴有脉浮，二便不利，微热，消渴等。 这是表邪未解，邪热传入太阳膀胱之腑热与水结， 气化不行，形成的蓄水证。

76条，汗吐下后，引起的 阴虚内热，余热留扰膈中 ，而造成的“虚烦不得眠”，伴有 心中懊憹，或少气，呕吐 等症。

81条，伤寒后， 误下、致邪热留扰于胸腹之间 ，出现心烦腹满，卧起不安，这是栀子豉汤的一种变法。

86条，衄家、禁汗、由于 发汗过多、造成阴血重亡 ，筋脉失养引起，有的目视不能转动，不得眠等证。

139条，素与痰饮的病人，患了太阳病，二三日邪传里与痰饮互结，导致心下结满，出现不得卧，伴有但欲起，脉微弱等证。应当用温中逐饮法，反下之，结果引起了结胸和协热下利。

02

阳明病

阳明病是外感病过程中阳亢邪实，发热极盛阶段，其性质属于里热实症，病因是误治或失治造成的。在阳明病的二条中，它的病机是前条，是阳明经证，后条是阳明腑实证。

如221条，是阳明经症的热炽盛证，也是白虎汤的适应证。但 误用汗法 ，津液大伤，致内热极盛，出现烦躁心愦愦和谵语等证。又 误用温针发汗 ，火热伤阴，热扰心神，出现烦躁不得眠。后又出现腹满， 误认为是胃家实证，又用下法 ，造成胃气受伤，邪热扰胸膈，出现心中懊憹不安的证候。

242条，是阳明病热结于内，津液内伤，燥屎内结，腑气壅塞和火气上逆，出现的喘冒不能卧等证。

03

少阴病

少阴病为伤寒论六经病变过程中最危重的阶段，呈现全身抗病机能明显的衰减，为全身性的里虚寒证。主要特点是脉微细，但欲寐，随着病人的体质强弱，病情的轻重不同，可分为寒化和热化症两大类，寒化症是少阴虚寒的本症，以热化为少阴的变症。

少阴病篇中有三条，病因复杂，有寒化有热化。病机有阳虚阴盛和阴虚阳亢等。

如300条，是 阴盛阳脱，阴阳离决的极危证。 出现“复烦躁不得卧寐者、死”的证候。

303条，是少阴病， 寒邪入里，邪随热化 致使肾阴不足，心火亢盛，心肾不交，出现阴虚火旺的“心中烦不得卧”。

319条，为少阴病的热化证，属于阴虚阳亢，热邪内扰心神，出现的“心烦不得眠”证，又伴有水热互结，水郁不化的咳、呕、渴等证。

04

厥阴病

厥阴病一般病情比较严重，为伤寒病的最后阶段，病机是邪入里到厥阴，肝木失调，心包受邪，相火上炎为热，心火不能下达为寒，常见上热下寒的证候。以厥和热的多少及阴阳的消长，来测定病情的顺逆。

如344条，是厥与热少、真寒假热，阴极阳脱的“下利厥逆、躁不得卧者、死”的危证。

分型与治疗

分型采用了八纲归类的方法，先分三大型。

01

阳虚型

61条“昼日烦躁不得眠”，是阳虚阴盛的重症，治疗用温中回阳法，用干姜附子汤，(干姜附子辛热回阳)。

02

阴虚型(本型有兼证)

(1)阴虚内热，热扰胸膈

如76条、81条、221条，其共同特点为“虚烦不得眠，心中懊憹”，主要是阴虚内热，余热内扰胸中引起的心烦不得眠，治法是清热除烦，用栀子豉汤。

栀子味苦性寒，清热除烦，香豉味苦性甘平，佐栀子以宣透胸中余热，(对治疗心中懊憹的虚烦不得眠症有较好的效果)。

随症加减：如气虚的用栀子甘草汤。如呕者用栀子生姜汤。如心烦腹满、卧起不安(81条)用栀子厚朴汤， (清热利气泄满)。

(2)阴虚火旺

86条、303条，前条是衄家，素有虚火亢盛，由于发汗过多，造成严重脱水的直视不得眠，不得眠症，应于补阴救液。后者为少阴病，从阴化热，致使心肾不交、心神受扰“心烦不得卧”的阴虚火旺症。

在治疗上用育阴清热黄连阿胶汤(连、苓、清心火；芍、阿胶、鸡子黄、滋阴血；心肾交合，水火得济，则心中烦不得眠自愈)。

(3)阴虚兼水热互结

319条是少阴病，虚热的心烦不得眠，伴有水郁不化的下利，咳、呕、渴等症，治法是清热利水，滋阴润燥，用猪苓汤(阿胶滋阴润燥；滑石，二苓，泽泻，清热利水，为滋阴利水的要方)。

(4)阴盛阳脱

300条、344条，这二条尾部都有个“死”字，形容阴盛阳脱的极危重证候、(都无处方)。应用大剂量的温中回阳之剂进行抢救治疗。

03

实症型

(1)表里具实

71条胃中津液不足引起的烦躁不得眠，外有表症内有蓄水，出现有小便不利，消渴等证，治法是化气行水，双解表里，用五苓散(猪苓、泽泻利水；茯苓、白术健脾利湿；桂枝通阳化气)。

(2)里实

242条，因内有燥屎引起的“喘冒不得卧”，法当急下，去实热，通积滞，用大承气汤(枳实苦寒，散结除满；厚朴温通，行气泄满；芒硝咸寒润燥软坚；大黄苦寒荡涤积热)，目的是通过急下存阴；清热除烦。

体会与认识

01

求因

“伤寒论”中有12条与“不得眠症”有关的条文。造成不得眠的原因，绝大部份是误治或失治而来的一种变症，这种“不得眠”症与一般常见以心为主的失眠病有所区别。

伤寒论中的“不得眠”与“不得卧”，不是一个单独存在的病，都是由其他原因引起的一种被动的变症，只要明确病因，采用消除病因的办法，不得眠就会自愈。

02

辨证

各种不同原因引起的不得眠、不得卧症，仲景在辨证上是很细致的，经常提出许多鉴别诊断，来区别主症和兼症。

强调辨证的准确性，经常用一些形容词，来说明不得眠证的病位和性质，如用“虚烦”、“烦躁”、“发烦”、“心烦”、“昼日烦躁”、“喘冒”、“躁”等。以“喘冒不得卧”为例，是由燥屎引起的不得卧，部位在里在大肠，病的性质是里实热症，治法急下存阴，用大承气汤，病因消除了“喘冒”引起的不得眠也就自愈了。

对于急险证候，通过辨证，预测疾病的转归“生死”。强调辨证，是制定治疗方案的依据。可见仲景非常重视辨证。

03

施治

张仲景治疗“不得眠”症，有三个特点：

(1)治标：主要用来消除病因的，如大承气汤、猪苓汤、五苓散等。

(2)治本：由于阴虚引起的，阳盛火旺等的不得眠，用清热除烦和育阴清热来治疗不得眠，如栀子豉汤及其变症的加减方和黄连阿胶汤等。

(3)是抢救治疗，如用干姜附子汤，是温中回阳，这是针对危重病人，所采取的应急措施，以救其生命。

•本文摘自《成都中医药大学学报》（1981）丨作者/段亚亭。