医保新政改革实施情况如何？参保市民需注意什么？

7月2日上午，佛山市医疗保障局顺德分局上线区“政风行风热线——民生零距离”节目，相关负责人向听众介绍了医保部门在完善出台各项医保新政、提高待遇保障水平、方便市民就医、开展医保直接结算等方面的情况。

让市民就医购药更便宜、更方便、更安心

佛山市医疗保障局顺德分局局长赖朝辉表示，近年来，医保部门坚持以人民为中心的发展思想，一方面，系统构建了有佛山特色的多层次医疗保障体系“四梁八柱”，即以“基本医疗+补充医疗+商业健康医疗+医疗救助”为主体的4个层面和以门诊共济、生育、门特、住院、大病、“健康·佛医保”、医疗救助、参保管理为内容的8项制度。

佛山市医疗保障局顺德分局局长赖朝辉。

基本医保制度方面，生育保险政策范围内费用报销比例达100%，人均享受生育津贴超2万元；住院政策实际报销比例增幅10.19％；普通门诊实际报销比例增幅超80％；特定门诊实际报销比例增幅8.34%。大病保障方面，通过扩大保障范围、提高最高支付限额等11项优化调整，大病保险年度支付限额由40万元提高至76.25万元；普惠型商业补充医疗保险方面，2023年顺德区“健康·佛医保”共赔付7.15万人次，累计赔付超过1亿元。医疗救助方面，上半年为困难群众减负医疗费用约950万元。

另一方面，致力于让市民就医购药更便宜、更方便、更安心。全力支持顺德区“健共体”建设，各镇街健共体牵头医院及社区服务站的医生在社区服务站坐诊时，都可为参保人开具检查、检验项目，参保人不用再去牵头医院重新挂号、排队、缴费。该项政策从去年6月实施以来，共方便参保人9.67万人，提高报销金额约362万元。

大良新球卫生服务站里，市民群众正在等待拿药。/资料图

组织医院积极参加集中带量采购，使市民以更加优惠的价格买到好药，国家集采药品价格平均降幅52%，耗材价格平均降福61%，截至今年5月底，药品和医用耗材集采采购总金额3.46亿元，节约资金约3.97亿元。开展口腔种植价格治理行动，实现单颗常规种植牙费用从1-3万元普遍降至5000-7500元，市民朋友通过“健康·医价通”就可以选择价格更便、服务更好的医院看病。

推进智慧医保建设，共有169家定点医药机构正式上线移动支付应用；支持个别医院上线开展“刷脸”就诊服务；完善“互联网+医保”服务，市民朋友只要打开粤医保微信小程序或者国家医保服务平台APP，就可以进行医保个账查询、个人参保证明打印、异地就医备案等操作。依法严厉打击欺诈骗保行为，打好飞行检查、交叉检查、大数据监管、社会监督组合拳，守好群众“看病钱”“救命钱”。

新政改革提高参保人待遇水平

据了解，佛山医保部门在2022年底实施了普通门诊医保新政改革，今年又实施了新的特定门诊医保，两项政策均涉及顺德区众多参保市民，新政改革实施情况如何？有哪些方面（如医疗机构的选点与变更）需要提醒顺德区参保市民日常注意的？

佛山市医疗保障局顺德分局副局长陈少桃。

佛山市医疗保障局顺德分局副局长陈少桃表示，根据国家及省的统一部署，近两年是我市医保政策的改革年，普通门诊与特定门诊两项制度的改革，切实提高了参保人的待遇水平，得到了广大参保市民的充分认可，改革成效主要体现以下四方面：

首先，实际报销比例有提高。其中普通门诊实际报销增幅超80％；特定门诊实际报销增幅超8%，确实进一步减轻了市民的医疗费用负担。

其次，放宽医疗机构的选点。普通门诊由原来只能在区内就医，放宽至允许市内最多选3家和变更3家医疗机构。特定门诊还放宽至市外，即允许参保人市内与市外最多选3家和变更3家医疗机构。

再者，报销范围明显扩大。普通门诊与特定门诊均执行全省统一的药品、诊疗项目、医用耗材三大医保目录，对于普通门诊是感受最明显，如原来因病需要进行CT或彩色B超检查不能报销，现可按规定报销。

最后，提高年度报销限额。普通门诊报销限额连续三年提高，人均增加350元左右。特定门诊年度报销限额进一步提高，如高血压、糖尿病患者的报销限额由原来5000元增至6000元。同时患有两个病种，报销限额将在高额病种额度的基础上增加第二个病种额度的30%，若市民同时患高血压、糖尿病，报销限额将达到7800元。

医保政策改革后参保人需注意相关变化

医保政策的改革确实给广大参保市民带来了实实在在的待遇提升，但我国基本医疗保险的原则是实行“以收定支”，由筹资缴费水平决定待遇水平，就是讲收多少钱办多大事，同时也始终坚持“保基本”的原则，即为参保人提供基本的医疗保障。陈少桃提醒广大参保人：

首先，两项门诊政策均执行选点就医才能报销，到非选点医疗机构就医不能报销。选点是国家与省的要求，对比广东其他地市，佛山“一年内最多选3家和变更3家医疗机构”的政策已是最大限度照顾参保人的就医习惯。变更选定的医疗机构，再变回来，算两次变更。选点家数与变更次数有限，请市民根据就医实际需要操作。而且选点即办即生效，建议参保人确实需要就医时才办理选点、变更。

其次，普通门诊与门特分别选点，可以是不同的医疗机构。参保人只有选满3家医疗机构后才可以进入变更操作，选点与变更均可通过线上与线下操作。

再者，参保人门诊就医需要使用国家医保谈判药品，这部分药品通常价格较高，请按普通门诊挂号开药（不要使用特定门诊挂号），以按规定执行国谈药单独支付保障政策，且不占用普通门诊年度报销限额。

最后，所有门特病种自享受待遇之日起一年内未发生门特医疗费用的，取消资格。部分特定门诊的有效期满后，要及时办理续期申请，不按时续期将自动终止享受待遇资格。

文/顺德融媒记者赵鹏

图/顺德融媒记者周焯杰