4部新指南齐亮相，《中华心血管病杂志》指南解读会成功举办

2024年6月21日，《非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南（2024）》《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》《中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南》《经皮肺动脉去神经术治疗肺动脉高压的中国专家建议》解读会在沈阳成功举办。

北部战区总医院韩雅玲院士、北京协和医院张抒扬教授、南京市第一医院陈绍良教授、西安交通大学第一附属医院袁祖贻教授、北部战区总医院李毅教授、北京协和医院田庄教授、西安交通大学第一附属医院郭宁教授、《中华心血管病杂志》《心血管病探索（英文）》编辑部付晓霞编审、媒体代表及百余位心血管医生现场参加了本次会议。

会议由付晓霞编审、田庄教授、郭宁教授担任主持。

韩雅玲院士在致辞中对这4部指南/专家建议的核心要点进行了介绍，并指出以上指南/专家建议涉及心血管重要领域，对临床具有重要意义。最后，韩院士对参与指南/专家建议制订的所有专家和工作人员作出的努力表示衷心感谢，希望其制订与推广能为广大患者带来更多获益。

李毅教授对《非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南（2024）》进行要点解读。时隔8年更新的非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE‑ACS）指南，结合近年的临床证据、我国国情及临床实践经验，在危险分层策略、抗栓治疗、有创治疗、合并疾病处理和长期管理等方面有较大的更新。

诊断方面，新增无创影像学检查及提升心电监测推荐等级。

危险分层方面，提升对高敏肌钙蛋白及B型利钠肽的推荐，同时在风险评分方面新增OPT-CAD评分及ARC-HBR评分，为临床危险分层提供更多选择。

抗栓治疗方面，对于P2Y12受体阻滞剂选择、双联抗血小板治疗（DAPT）时长、长期抗血小板治疗选择的推荐有较大更新。

肠外抗栓治疗方面，基于比伐芦定证据补充，提升对于其肝素替代的地位。

有创治疗方面，对于不同危险分层患者有创治疗时机、腔内影像学指导及特殊情况下处理有部分更新。

合并症管理方面，对合并糖尿病和肿瘤患者的治疗策略予以更新。

强调含β受体阻滞剂在内的综合管理，对于调脂治疗较2016版指南进一步细化管理目标，新增对钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂或胰高血糖素样肽-1受体激动剂的推荐。

张抒扬教授全面介绍了《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》。新指南是在前辈专家智慧的基础上，结合心衰研究新进展和我国国情及临床实践撰写而成。 新指南重视引用国人心衰领域的研究成果，展示了“中国证据”，从多方面对2018年版指南进行了更新 ：更新了心衰的分类和诊断标准；优化了心衰诊断流程图；更新了心衰4个阶段的定义和心衰预防的措施；展示了钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂治疗全射血分数慢性心衰的循证医学证据，更新了慢性射血分数轻度降低的心衰和慢性射血分数保留型心衰患者的治疗推荐；强调了“新四联”在慢性射血分数降低的心衰（HFrEF）治疗中的基石地位，更新了其他有效治疗药物的推荐；更新了慢性HFrEF治疗流程图；更新了急性心衰的初始评估内容；新增了终末期（或晚期）心衰的定义标准；更新了心衰合并症的治疗推荐；新增了慢性肾脏疾病不同分期对心衰治疗药物选择的影响；强调和更新了心衰患者的长期管理。

袁祖贻教授对《中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南》进行了详细解读。2007年至今，我国慢性冠脉综合征相关指南经历了5次更新。与2018年的《稳定性冠心病诊断与治疗指南》比较，2024版指南细化了各类目并新增了特殊人群管理，涵盖了患者的全生命周期。

新指南将“稳定性冠心病”更新为“慢性冠脉综合征”，并明确定义适用患者类型。新增急性冠脉综合征排除方法，细化了诊断流程。对抗血小板药物治疗部分进行了大量更新，如进一步明确双抗治疗疗程和适用人群。新增抗凝药物相关推荐。新增缺血/出血风险评估分层，优化治疗策略。对降脂药物部分进行了多处更新，如新增蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂及联合用药。对血运重建策略和方法选择的建议更加详细具体，强调以患者为中心及医患共享决策的理念。细化了健康饮食推荐，强调了对于超重或肥胖患者必要时进行药物干预。

陈绍良教授对《经皮肺动脉去神经术治疗肺动脉高压的中国专家建议》的背景、主要内容等进行详细介绍。肺动脉高压（PH）的发病机制不明，尽管现有的靶向药物可明显改善PH患者的临床症状和生存率，但其长期病死率仍较高，亟须探索新的治疗方法进一步提高疗效。

交感神经学说在PH发生发展中起着重要作用。基于这一学说的经皮肺动脉去神经术（PADN）应运而生。PADN系统包含射频发生仪、连接导管及控制手柄、PADN导管3个部分。通过对肺动脉主干及左肺动脉口3个黄金消融靶点进行局部交感神经消融，以达到治疗PH的目的。围绕该技术进行了一系列动物实验、解剖学研究及临床研究，越来越多的研究证据显示其具有良好的疗效及广阔的前景。

随后，中华医学信息导报、健康报、医师报、365医学网、医脉通等多个媒体的记者围绕指南和专家建议的更新要点、给临床诊疗带来的改变、解决的主要临床问题等采访了陈绍良教授、李毅教授、田庄教授、郭宁教授。

媒体提问：《经皮肺动脉去神经术治疗肺动脉高压的中国专家建议》

1.经皮肺动脉去神经术治疗肺动脉高压的适用人群是哪些，能达到什么样的临床获益？

陈绍良教授：目前PADN治疗肺动脉高压的研究主要针对世界卫生组织分型中第1大类、第2大类和第4大类肺动脉高压，即PADN的适应证限于动脉型肺动脉高压、左心疾病所致的肺动脉高压、慢性肺动脉栓塞性和（或）其他肺动脉阻塞性病变所致肺动脉高压。在我国遗传性肺动脉高压较多，此类患者多为儿童，我们的研究在入选患者时限定年龄＞18岁，故不适用于儿童。我们已有数据显示对继发性左心衰、慢性肺动脉栓塞的肺动脉高压患者，PADN依然有效，目前还在进行新的临床研究，逐渐积累证据。

关于患者的获益，极端的病例有卧床1年的患者术后可骑自行车。目前，总体的肺动脉高压患者中获益者占比94%，对于改善不明显的患者，原因复杂，包括社会、家庭因素等。由于肺动脉高压的发病机制未完全阐明，所以患者不能完全脱离靶向药物，新的靶向药物尚无仿制药，价格昂贵。在我们所开展的研究中，包括PADN-CFDA研究，接受PADN的患者仅接受单一的靶向药治疗，且为国产仿制药。所以无论从经济效益还是患者的健康状态改善都是巨大的。

2.经皮肺动脉去神经术的安全性如何，对手术医生有什么要求？

陈绍良教授：目前我们做了几百例病例，仅遇到过轻微的并发症，即穿刺股静脉造成的皮下淤血。PADN主要为右心导管操作，总体技术难度较小，一般2~3例就能完成学习曲线，有的甚至做过1例就能掌握，其中最复杂的部分为消融靶点的定位。总之，PADN容易学习，并发症发生率低、几乎没有，安全性较高。

媒体提问：《非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南（2024）》

1.与2016版相比，2024版的指南在非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）的诊断和治疗方面有哪些重要的变化或新增的推荐？

李毅教授：简而言之，在诊断方面最重要的一点就是新版指南强调高敏肌钙蛋白在诊断和风险评估中的作用；风险评估这部分引入了一些新的标准，如OPT-CAD评分、ARC-HBR标准。治疗部分抗缺血治疗和一般治疗没有太多更新，最主要的改变是在抗栓领域，近年双抗到单抗的降阶治疗有较多的临床证据涌现，还有就是新版指南提出双通道抗栓的概念。在长期抗血小板治疗方面，阿司匹林仍为Ⅰ类推荐，新增P2Y12受体抑制剂替代阿司匹林长期治疗的相关推荐。在合并口服抗凝药患者的治疗方面，更新较多，主要是近年来大量RCT聚焦该领域，首先证明了非维生素K拮抗剂口服抗凝药优于维生素K拮抗剂，三联治疗疗程不宜过长等，这些在新版指南中均有体现。对于有创治疗，主要的更新在于风险分层改为低危、高危、极高危，对于高危患者不再强调24h内早期有创诊疗。另外，对一些特殊情况，如心脏骤停、合并癌症的患者，新增了一些治疗推荐。在长期管理方面，主要更新内容是血脂管理和抗炎治疗。

2.新指南将二级预防列为了关键词，该类患者的长期管理和二级预防有哪些关键点，如何帮助患者改善预后和生活质量？

李毅教授：ACS患者的二级预防与CCS类似，在此就不再赘述，其中比较特殊的就是长期的抗血小板治疗、调脂治疗和抗炎治疗。

媒体提问：《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》

1.在过去5年中，心衰的药物治疗取得了突破性进展，这些进展如何影响当前心衰指南的更新？

田庄教授：药物治疗的突破使得心衰的治疗武器增多，由过去的“金三角”变为“新四联”，多了2条通路的药，一类是SGLT2i，从糖尿病领域跨界而来的药物，一类是可溶性鸟苷酸环化酶（SGC）激动剂。另一方面，治疗药物增多使治疗理念产生了改变。2016年以前多个国家的心衰指南中首选的是ACEI和β受体阻滞剂，要求剂量滴定到最大程度再考虑增加新的药物如伊伐布雷定，或其他治疗手段。至ARNI、SGLT2i以及SGC激动剂问世，治疗药物增多，基于循证医学证据，临床实践中不再一定按照既往研究中的药物顺序使用药物，如先使用ACEI和β受体阻滞剂，而是早多通路联合用药，能够改善预后的药物都要根据患者的血压、心率，肾功能以及血钾情况来进行使用，可以多个种类，小剂量开始。

2.针对不同类型的心衰，治疗策略有哪些调整或优化？

田庄教授：治疗药物的增多主要是在HFrEF，虽然对于HFpEF更新没有那么多，但SGLT2i是一难得的药物，在临床研究中证实了其可改善联合终点，主要是改善再入院。我们在撰写指南的过程中体会到，心衰是多层面的问题，除了能降低终点事件发生率的药物，还有一些药物也能发挥重要的作用。比如补铁，半数心衰患者合并缺铁，补铁治疗虽然尚无证据显示其可改善复合临床终点，但可以缓解症状、提升患者的生活质量以及减少心衰住院。另外，对于其合并症的治疗也很重要，如终末期心衰合并房颤，消融治疗仍能使患者获益，提高心功能。所以除了Ⅰ类推荐的治疗外，我们还应该针对合并症进行充分治疗。这也是治疗策略上要改善提高的地方。

媒体提问：《中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南》

1.CCS指南的更新是基于哪些新的医学研究成果或临床实践的需求？

郭宁教授：CCS是对应ACS的，过去讲的稳定性冠心病只涵盖了小部分人群，与国际同步，新版指南使用了CCS的概念。在指南的撰写过程中，对于证据的引用我们也是非常慎重，参考文献非常多，引用原则之一是“新”、有国人数据。如在抗血小板治疗部分，引用了OPT-BIRISK研究、TWILIGHT-CHINA研究、OPTION研究。

2.CCS患者的诊断流程和治疗策略有哪些重要的变化或新增的推荐，与以往相比有哪些优势？

郭宁教授：CCS包括5类人群，涵盖范围较广，对于诊断流程，新版指南最主要的变化就是强调“验前概率”，通过验前概率评估CCS可能性再进行辅助检查，根据CCS概率的高低决定检查项目，如概率较高，应接受心肌缺血检查（影像学检查）；如概率较低，基本排除CCS，应积极进行其他检查或考虑危险因素控制。治疗方面，对血运重建较为慎重，将患者分为低、中、高危风险，便于指导血运重建策略。新指南还对包括高龄、合并心力衰竭、糖尿病、慢性肾脏病、高血压、心脏瓣膜病、癌症等高危因素在内的特殊人群作了阐述和介绍，突出了疾病综合管理的理念。