合并重度子痫的心功能不全双胎妊娠产妇行剖宫产1例（一）

双胎妊娠的产妇合 并重度子痫前期，其围产期发生肾功能衰竭、凝血功能障碍、多脏器功能衰竭、胎儿宫内窘迫、胎盘早剥、胎膜早破等风险均较高，严重威胁产妇及胎儿的生命安全。围术期需加强监护、注重容量管理、避免血流动力学剧烈波动，在积极控制产妇血压、控制蛋白尿、减轻水肿、改善心功能、促进胎肺成熟的同时，应尽早在合适的麻醉方式下进行剖宫产手术以终止妊娠，保障产妇及胎 儿的安全。

病历资料

一般资料：产 妇，40岁，身高157cm，体重62kg，BMI 25.15kg/m2。G4P0，既往因孕期车祸致子宫创伤性裂伤、胎儿18-三体综合征等原因，流产3次，此次为试管婴儿双胎妊娠状态。既往合并有慢性肾炎病史、高血压病史、房性早搏病史，日常口服拉贝洛尔0.5# qd+甲基多巴2# tid控制血压，阿司匹林3# qd口服+低分子肝素1支qd皮下注射预防性抗血小板及抗凝治疗。产妇于孕21周时入院评估并住院监测接受保胎治疗，入院时否认头晕头痛、心悸胸闷、咳嗽咳痰等不适主诉，双下肢可及凹陷性水肿。否认其他系统疾病史；否认食物药物过敏史。

查体：入院血压 140/98mmHg ，心率 89bpm ，呼吸 18 次 / 分，体温 36.6℃ 。神清、精神可，心律齐，未及明显病理性杂音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，双下肢可及明显凹陷性水肿。

麻醉科专科检查：头颈部活动度正常，张口度3指，Mallampati分级I级。无缺齿、义齿或松动牙齿。腰背部未及脊柱侧弯等异常。

实验室与影像学检查：

（1）入院检验：血红蛋白109g/L，血小板369×109/L，24小时尿蛋白4201mg/24h，血浆白蛋白24g/L，pro-BNP 293.3pg/mL，肾功能、电解质、凝血功能、心肌酶谱等均未见明显异常。

（2）心电图：窦性心动过速（112bpm）。

（3）心脏超声：轻度二尖瓣关闭不全，微量心包积液，EF 67%。

（4）产科超声：双活胎，一头位一臀位。

入院诊断：

双胎妊娠（双绒毛膜双羊膜腔型，孕21周，一头位一臀位）；妊娠合并肾炎；妊娠合并慢性高血压；试管婴儿妊娠状态；妊娠合并子宫瘢痕；妊娠水肿伴有蛋白尿；房性早搏。

患者ASA分级：III级，拟择期于椎管内麻醉下行剖宫产术。

治疗经过

产妇入院后监测血压偏高，160/90mmHg左右，结合蛋白尿及低蛋白血症，考虑为重度子痫前期，予以拜新同1# qd口服+白蛋白10g qod静脉滴注。后复查尿蛋白较前增加，血浆白蛋白较前下降，孕28周时查24小时尿蛋白为8629mg/24h，血浆白蛋白为21g/L，肾脏内科会诊考虑妊娠合并肾病综合征且病情进展，予以泼尼松5# qd+环孢素50mg q12h口服控制蛋白尿，同时予以补钙预防骨质疏松。产妇血压控制在140～160/95～110mmHg左右，但尿蛋白仍进行性升高，至孕30周时24小时尿蛋白达19962mg/24h ，同时心肌酶谱提示异常：pro-BNP 799.6pg/mL，乳酸脱氢酶316 IU/L，复查心脏超声提示：左房增大伴轻中度二尖瓣关闭不全，左室壁收缩活动偏弱、不协调，少-中等量心包积液，EF 46%。产妇出现活动后胸闷气促，无法平卧，双下肢明显水肿至膝上水平。考虑产妇孕31周、存在心功能不全，并已接受地塞米松促胎肺成熟等治疗，拟行剖宫产术终止妊娠。病程中，患者尿量1000～1200ml/天，无明显头晕、视物模糊等神经系统症状，孕31周术前检验中血小板正常，血浆白蛋白偏低为20g/L，尿酸偏高为512umol/L，余生化检查无明显异常；产科B超提示：晚孕，双活胎（27周6天）双臀位。

产妇7:45进入手术室，予以常规心电监护，入室血压183/110mmHg，心率93bpm，呼吸22次/分，未吸氧状态下指脉氧饱和度97%。予以面罩吸氧5L/min，指脉氧饱和度99~100%。开放左上肢外周静脉（18G），予乳酸钠林格液500ml缓慢滴注。2%利多卡因局部麻醉下行左侧桡动脉穿刺置管并监测有创动脉血压，行动脉血气分析提示：pH 7.407、 pCO2 33.2mmHg、Hb 15.4g/L、Hct 47.1%、SO2 99%。无创血流动力学监测提示：CCI 3.5L/(min·m2)。协助产妇改为右侧卧位，于L2~3间隙进行蛛网膜下腔阻滞，注入0.5%罗哌卡因12mg，过程顺利，产妇无明显胸闷心悸等不适主诉。蛛网膜下腔阻滞操作完成后协助产妇改为仰卧位，并适当采取左倾30°卧位以预防仰卧位低血压综合征，麻醉后产妇血压173/106mmHg，心率119bpm，呼吸22次/分，指脉氧饱和度99%。调节麻醉平面至T6～S后于8:45开始手术，并于8:47和8:48各娩出一活女婴，Apgar评分分别为9’-10’-10’（体重：1240g）和9’-10’-10’（体重：1000g）。胎儿娩出后，予以乳酸钠林格液500ml+缩宫素20U静脉滴注，甲强龙40mg推注，并将体位调整为头高脚低斜坡卧位，维持血压130~150/80~100mmHg左右，心率90~100bpm左右。

手术时长35分钟，麻醉时长55分钟，术中共输入液体1000ml，出血量约300ml，尿量100ml。术中产妇生命体征平稳，无不适主诉，术后安返病房。术后第三天复查24小时尿蛋白12434mg/24h，血浆白蛋白22g/L，pro-BNP 148.4pg/mL，乳酸脱氢酶287IU/L，心脏超声提示：左室肥厚，少量心包积液，EF 54%。产后恢复期，产妇无胸闷气促等不适主诉，双下肢水肿较前好转，于术后第5日顺利出院。

表1：围产期心脏超声结果

思考问题

1、双胎妊娠的产妇妊娠期有哪些生理变化？

2、心功能不全产妇的围产期管理注意事项有哪些？

3、此类产妇的麻醉方式有哪些？

4、妊娠期麻醉药物应如何选择？

下一篇将继续讨论这些问题，敬请持续关注。

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