群英荟萃：探讨临床抗栓新策略，明确治疗新动向

*仅供医学专业人士阅读参考

本期“经皮冠状动脉介入治疗（PCI） 巡讲”聚焦临床抗栓治疗热点展开了深入讨论，旨在推动抗栓治疗迈向新高度。

本期“医心有道”心血管内科临床诊疗思维提升项目“PCI 巡讲”于2024年6月5日（周三）19:00-20:30在线直播，由重庆医科大学附属第一医院马康华教授、重庆医科大学附属第二医院胡蓉教授、重庆市合川区人民医院曹优文教授、重庆医科大学附属第一医院蒲鹏教授、重庆大学附属江津医院付世全教授深入解读《2023欧洲心脏病学会（ESC）急性冠脉综合征（ACS）指南》[1]和美国心脏病学会（ACC ）2024的热点议题，并探讨ACS患者高效抗栓策略，以期助力临床诊疗。

图 “医心有道”心血管内科临床诊疗思维提升项目“PCI 巡讲”在线直播

2023 ESC ACS指南解读

马康华教授指出，动脉粥样硬化性疾病在我国呈现显著增长趋势，严重影响着国民的健康状况，并导致死亡率不断攀升。当前，我国尚未迎来该疾病的拐点。因此，心血管医生肩负着重要的使命，需在此领域积极投入并做出努力。

动脉硬化的两大核心因素在于，一是动脉内斑块逐渐增大，最终可能导致斑块的破裂，进而形成血栓。我们的治疗策略主要聚焦于稳定斑块、缩小斑块、逆转斑块，以及在事件发生后的抗血小板治疗，旨在预防此类事件的发生。即便病情严重，只要能有效避免斑块的破裂和血栓的形成，也能在很大程度上预防不良事件的发生。另一方面，抗凝治疗在抗动脉硬化治疗中亦占据重要地位。本期“PCI巡讲”将就这些内容进行深入探讨，以期为我国心血管疾病的防治工作贡献更多力量。

随后，胡蓉教授对2023 ESC ACS指南进行了解读，指出在抗血小板治疗方面，2023年指南与既往国内外指南推荐一致，建议将包括阿司匹林和新型P2Y12受体抑制剂[替格瑞洛或普拉格雷（普拉格雷未在中国获批）]在内的双联抗血小板（DAPT）作为ACS患者的首选策略（I类推荐）；总体而言，无论ACS患者计划治疗策略如何，替格瑞洛均为指南I类推荐。

图 2023 ESC ACS指南抗栓药物治疗推荐的更新要点

胡蓉教授还表示，指南首次明确提出缩短DAPT后单抗药物更优先推荐P2Y12受体抑制剂而不是阿司匹林。但指南强调，不推荐在ACS事件发生后的前30天内进行任何形式的抗血小板降阶治疗。P2Y12受体抑制剂的临床实践与指南推荐存在差距，临床需注意遵循指南原则，不能陷入“降阶误区”。另外，胡蓉教授对联用两种药物延长抗栓治疗的风险评估进行了分享，并对指南推荐的伴有口服抗凝药适应症的ACS患者抗栓方案进行了解读。

马康华教授总结表示，经过胡蓉教授对2023 ESC ACS指南的细致梳理，可以看出，替格瑞洛被优先推荐作为双抗治疗的首选药物，仅在替格瑞洛存在禁忌的情况下，才考虑采用氯吡格雷作为替代药物。而且指南特别强调了个体化治疗的重要性。对于高出血风险及高缺血风险的患者进行了明确区分。对于高出血风险的患者，我们可能会尽可能早地在3-6个月内考虑是否进行降级治疗，以降低出血风险，进而达到减少不良事件的目的。而对于高缺血风险的患者，我们可能会考虑延长双抗治疗方案。此外，在长期单抗治疗中，P2Y12受体抑制剂的使用可能会逐渐广泛，显示出其在抗血小板治疗中的重要地位。我们将继续关注相关研究进展，以不断优化抗血小板治疗方案，为患者提供更加精准、有效的治疗策略。

ACC 2024血栓与动粥热点速递

曹优文教授首先解读了ACC 2024上公布的两项研究[2-3]，指出经济激励与远程医疗能够推动心血管疾病管理优化。紧接着，曹优文教授表示抗栓治疗是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者的基石。2023 ESC ACS指南明确指出，对于所有ACS患者，均应接受替格瑞洛在内的DAPT治疗。然而，关于治疗时长的选择，应根据患者的具体情况制定个性化的精准治疗方案。

近年来相关研究亦不断涌现，旨在探索DAPT的最佳疗程以达到缺血和出血风险的平衡。其中，双联抗血小板治疗的核心在于联合使用阿司匹林与P2Y12受体抑制剂，以有效抑制血栓形成。值得注意的是，阿司匹林与氯吡格雷等抗血小板药物在长期使用过程中可能对胃肠道造成损伤，包括胃溃疡和胃出血等不良反应。因此，在治疗过程中需密切关注患者的消化道状况，并根据具体情况调整治疗方案。对于接受PCI的ACS患者，指南推荐使用替格瑞洛或普拉格雷。然而，鉴于普拉格雷因出血风险在中国未获批，因此替格瑞洛是更为优选的药物。

值得一提的是，IVUS-ACS & ULTIMATE-DAPT两项突破性研究[4-5]成果在ACC 2024上公布，同一时间荣登国际顶级期刊Lancet（IF：168.9）。第一次随机化IVUS-ACS研究首次证实了对于ACS患者，跟造影指导相比，血管内超声显像（IVUS）指导第二代药物洗脱支架（DES）置入术更能降低靶血管失败的风险。这为临床精准治疗提供了指导，有助于改善患者长期预后。然而，ACS患者PCI后12个月内使用P2Y12受体抑制剂进行单药抗血小板治疗（SAPT）的数据有限。

所以第二次随机化ULTIMATE-DAPT研究旨在探索在接受IVUS或血管造影术指导的DES置入术的ACS患者中，替格瑞洛单药治疗相比替格瑞洛联合阿司匹林（DAPT），能否降低临床相关出血风险，且不增加PCI后1-12个月发生主要不良心脑血管事件（MACCE）的风险。其结果发现，大多数ACS患者在PCI治疗后第1个月可安全停用阿司匹林，使用替格瑞洛单药治疗出血风险能大幅降低，而未增加血栓风险。而且ULTIMATE DAPT研究以中国患者（占比88.1%）为主要研究人群，其结果更加贴合中国临床实践，对中国患者的抗栓指导意义重大、有望改写指南。

图 ULTIMATE-DAPT研究结果

此外，易损斑块是导致患者面临未来ACS或心脏性猝死风险的关键原因，具有高危形态特征的易损斑块与未来不良心血管事件风险的增加相关。药物治疗被证明可以减缓斑块进展并促进斑块消退，一直被认为是稳定易损斑块的标准疗法。ACC 2024 公布的REVENT研究[6]结果证明，在最佳药物治疗基础上增加PCI治疗，更能让非血流受限的高风险易损斑块患者获益。期待临床进一步的探索实践，为改善冠心病患者预后提供更多新思路。另一项TACTiC研究[7]开展证明，基于网络应用程序的自我选择方法为患者提供了更便捷的药物获取途径，有望提高他汀类药物的使用率，从而更好地实现斑块管理，进一步改善患者心血管结局。

马康华教授总结表示，在现代医疗环境中，科学技术的引入显著提升了患者管理的效果。远程评估等实践充分表明，信息技术在指导患者方面发挥了重要作用，有效降低了患者的风险水平。在抗栓治疗领域，ULTIMATE-DAPT研究证明，早期缩短双联抗血小板，1个月后改为替格瑞洛单药治疗，有助于进一步平衡患者的出血风险和缺血风险。这提示单抗的有效性并不逊色于双抗，且出血风险显著降低，为患者带来了实实在在的益处。这一发现进一步支持了缩短双抗治疗时长的理念。

关于抗动脉粥样硬化的他汀治疗，这是一个持续探讨的话题。研究表明，低密度脂蛋白（LDL）水平越低，斑块越小。此外，REVENT研究在此领域具有激进性，其预防性给药策略为我们提供了新的思路。然而，这一方法是否会被广泛推广，还需大量随机对照研究（RCT）的证实。对于不稳定斑块的治疗，未来仍将是研究的热点。我们需保持开放态度，进行更多深入的研究与探索。

讨论环节

在马康华教授的主持下，蒲鹏教授和付世全教授就临床抗栓治疗的常见热点问题进行了精彩讨论。

图 讨论环节

蒲鹏教授指出关于抗血小板的疗程，从整体来看，缩短疗程可能是一个有益的探索，尤其是在我们选择了更优质的支架时，有些支架本身就具备缩短DAPT疗程的潜力。我们相信，在抗血小板治疗领域，未来将会呈现出百家争鸣的态势，并且这种治疗策略将越来越有利于我们的患者。这意味着出血风险降低的同时，缺血事件的发生率亦不会显著增加。我们期待这一天的到来，而且我们已经在通往成功的道路上迈出了坚实的步伐。

关于第二个问题，即P2Y12受体抑制剂的应用，可以看到单抗治疗策略在临床实践中不断被探索。作为临床医生，我们如何认识和运用这种治疗模式，以及哪些患者适合使用，这都是需要深入思考的问题。我个人认为，这种治疗模式将会得到更多地尝试，因为出血和缺血在临床中往往是相互伴随的。如果抗血小板效果越好，出血风险就可能会增加。这也是抗凝剂在冠心病治疗中不被推荐的原因之一。尽管华法林在某些情况下可能表现出良好的效果，但由于其出血风险较高，因此并不那么适用于冠心病的治疗。

在单抗治疗策略中，对于出血风险较高而缺血事件相对较低的患者，或者那些获取抗血小板药物存在困难的患者，我们可能会推荐使用单抗治疗。然而，在选择具体药物时，我们需要综合考虑患者的具体情况和药物特性。例如，替格瑞洛作为一种可逆性抗血小板药物，治疗PCI术后的ACS患者具有独特优势。在临床实践中，我们也需要密切关注患者的病情变化，及时调整治疗方案，以确保患者的安全和合理用药。

付世全教授指出，在过去，我们习惯于在PCI术后实施双抗治疗。然而，这种做法可能导致出血患者数量显著增加，尤其是老年及瘦小体型患者，消化道出血现象尤为突出。鉴于这一严峻形势，我国学者针对此问题开展了多项研究。经过实践，我们得出结论双抗治疗持续一个月，将治疗方案调整为替格瑞洛单抗治疗，可有效降低出血风险，且并未显著增加缺血风险，这些研究为我们提供了宝贵的启示，但具体方案应根据患者情况进行个性化调整。

同时，在PCI术后，我们应充分利用IVUS等技术手段，降低支架再狭窄或闭塞的风险。此外，在治疗过程中，除了关注抗血小板治疗外，还应重视他汀类药物的管理，以综合降低患者的心血管风险。综上所述，在临床实践中，我们应根据患者的具体情况进行管理，灵活为患者提供单抗或更为个性化的治疗方案。

当患者出血风险较低时，双抗治疗相对适宜，特别是针对缺血症状明显、冠脉血管病变广泛及多器官缺血的患者。然而，在使用双抗药物时，我们需密切关注出血风险，并在必要时调整为单抗治疗。在选择单抗药物时，阿司匹林、替格瑞洛或氯吡格雷均为可选药物，但需综合考虑患者的具体情况，如是否合并消化道疾病等。

此外，尽管有些研究表明单抗治疗在某些情况下可能增加脑出血的风险，但阿司匹林在临床实践中仍被广泛应用。对于使用替格瑞洛后出现呼吸困难的患者，我们应首先排除是否由肺部疾病引起，如慢阻肺或哮喘。临床使用替格瑞洛较少发生重度呼吸困难，多为一过性、轻中度呼吸困难。大部分患者对替格瑞洛相关性呼吸困难可耐受，无需停药，患者继续使用替格瑞洛治疗仍可从中获益。

作为临床医生，我们不能仅局限于某种研究或指南，而应结合患者的实际情况和临床经验来制定个性化的治疗方案。总之，针对患者出血的治疗策略需综合考虑多种因素，包括患者的病史、检查结果、合并症以及药物副作用等。通过制定个性化的治疗方案，可以最大限度地提高治疗效果并降低风险。

总结

马康华教授总结表示，关于抗血栓治疗，尽管存在某些争议，但有一个共识是明确的：对于ACS患者，首选替格瑞洛作为治疗方案是毋庸置疑的。只有在替格瑞洛存在禁忌的情况下，才可考虑选择氯吡格雷作为替代。至于稳定斑块的治疗，无疑是我们未来面临的重要挑战。截至目前，他汀类药物在稳定斑块治疗中的一线地位尚未被完全替代，临床有待更多探索。期待本次会议能为冠心病患者优化治疗方案提供帮助。

参考文献：

[1]Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes [published correction appears in Eur Heart J. 2024 Feb 22;:]. Eur Heart J. 2023;44(38):3720-3826.

[2]Yant B, Kromer L, Savage PD, Khadanga S, Ades PA, Gaalema DE. Financial incentives and case management to improve cardiac rehabilitation participation among patients with lower socio-economic status: Rationale and protocol for a randomized controlled trial. Contemp Clin Trials. 2023;129:107174.

[3]Alshahrani NS, Hartley A, Howard J, et al. Remote Acute Assessment of Cardiac Patients Post-Acute Coronary Syndrome (TELE-ACS): A Randomized Controlled Trial. J Am Coll Cardiol. Published online March 28, 2024.

[4]Ge Z, Kan J, Gao X, et al. Ticagrelor alone versus ticagrelor plus aspirin from month 1 to month 12 after percutaneous coronary intervention in patients with acute coronary syndromes (ULTIMATE-DAPT): a randomised, placebo-controlled, double-blind clinical trial [published correction appears in Lancet. 2024 May 11;403(10439):1854]. Lancet. 2024;403(10439):1866-1878.

[5]Chen S, et al. 2024 ACC. Intravascular Ultrasound-guided Versus Angiography-guided Percutaneous Coronary Intervention In Acute Coronary Syndromes: The Multicenter, Randomized, Blinded, Ivus-acs Trial. No. 413-14

[6]Park SJ, Ahn JM, Kang DY, et al. Preventive percutaneous coronary intervention versus optimal medical therapy alone for the treatment of vulnerable atherosclerotic coronary plaques (PREVENT): a multicentre, open-label, randomised controlled trial. Lancet. 2024;403(10438):1753-1765.

[7]Nissen SE, Hutchinson HG, Wolski K, et al. A Technology-Assisted Web Application for Consumer Access to a Nonprescription Statin Medication. J Am Coll Cardiol. 2024;83(21):2080-2088.

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