巧用CO₂气体引导心包穿刺技术实施室速导管消融术

器质性室速是心律失常治疗领域的一大挑战。国际及国内指南均推荐优先考虑植入埋藏式ICD（内植型心脏复律除颤器）或皮下ICD，以预防猝死风险。同时，导管消融术被视为减少室速发作频率及ICD频繁放电的有效补充手段。安全且有效地完成器质性室速的导管消融术是全球电生理学者所追求的技术高峰。在这一领域，我国著名心血管内科专家、河南省胸科医院党委书记袁义强带领的电生理团队表现突出。

2024年4月3日，河南省胸科医院心血管内科五病区接诊了一位历经19年心梗后反复发作室速的59岁男性患者。该患者19年前因急性前壁心梗接受了溶栓治疗，入院心脏彩超显示，患者左室射血分数为38%，左室舒张末期内径为60mm，并有左室心尖部室壁瘤的形成。冠状动脉造影显示前降支中远段有70%的局限性狭窄。

由于该血管支配区域心肌已坏死且患者无心绞痛发作，未进行冠状动脉介入治疗。

基于经济因素，患者未考虑ICD植入。

心电图表明患者存在窦性心动过缓，限制了抗心律失常药物的使用，因此，决定进行室速导管消融以根治或减少临床室速发作。

为提高患者远期无室速生存率，河南省胸科医院心血管内科五病区副主任（主持工作）王艳带领的电生理治疗小组采用内、外膜联合标测及消融策略。

心外膜入路的技术门槛之一是如何安全地进入心外膜。

团队采用了一种国际新报道的心外膜穿刺技术，利用微导管穿过冠状静脉窦远端分支，注入50-150ml二氧化碳气体（CO₂），形成心包积气以分离心包腔的壁层与脏层。X线透视下，心包腔内的气体透亮区能清晰显示穿刺区域，帮助医生避开毗邻的肝脏、肺等重要器官，从而安全地完成室速导管消融。

手术当天，患者经全麻镇静，经股静脉穿刺，导入微导管至心尖属支进行超选择性造影，进而将导管送至心包腔内注入100ml医用CO₂气体，左侧90°X线投照下清晰可见心包脏层及壁层分离，确保穿刺针不触及心包脏层且无冠脉及心室肌损伤风险，安全完成心外膜入路。

经股静脉穿间隔建立经跨二尖瓣顺行通路，穿刺股动脉建立经跨主动脉瓣逆行通路。诱发室速时患者出现血流动力学不稳定，且室速易蜕变成室颤。故采用窦律下功能基质标测技术来识别与室速发生相关的关键峡部。即等时晚点位标测（ILAM）及递减晚电位标测（DEEP）。

Δ Figure 1等时晚电位标测（ILAM）

Δ Figure 2递减晚电位标测（DEEP）

内外膜窦律下完成等时晚电位标测及递减电位标测后依次行内外膜射频消融，消融完毕心室刺激验证患者无临床室速发作，术后随访1月患者无室速再发。

Δ Figure 3冠脉造影指导下外膜消融

Δ Figure 4内外膜联合消融

河南省胸科医院心内五电生理团队秉持为每一位患者提供最精准、最周到的服务为宗旨，不断追求国际前沿技术，持续创新、并以无限的诚意和不懈的努力，实现我们对患者的健康承诺。（陈曦）