浙江
肺动静脉瘘患者行肺叶手术麻醉1例
什么是肺动静脉瘘？
肺动静脉瘘是指肺动脉与肺静脉间的短路，即肺动脉血液不经过肺泡直接流入肺静脉，又称肺动静脉畸形、肺动静脉瘤、肺毛细血管扩张症。
此病少见，患病率约为0.38‰，多为先天性，也可由于肺部创伤累及肺血管而形成。先天性肺动静脉瘘随着年龄增长而进展，65%有家族性和遗传性毛细血管扩张症。另一方面，50%~90%的遗传性毛细血管扩张症患者有肺动静脉瘘。
临床症状
患者多数无症状，较大的肺动静脉瘘可出现劳累后呼吸困难、心慌、气短、发绀，咯血、栓塞、杵状指，可发生大咯血或细菌性心内膜炎等而危及患者生命。
诊断与治疗
肺动静脉瘘的诊断主要依靠强化CT、肺血管造影，其中肺血管造影是“金标准”，可以显示肺动静脉瘘的确切位置和解剖结构，并可以指导栓塞治疗，但这些检查受辐射、有创、造影剂过敏等影响。
近年来研究发现很多无症状的或病变很少的患者也可发生严重的神经系统并发症（如中风、偏头痛、脑梗等），建议直径大于3mm肺动静脉瘘的患者不论有无症状都应治疗，肺动静脉瘘可通过微创介入栓塞或外科切除病变肺段等手术治疗。
麻醉管理
麻醉诱导前
应给予充分面罩吸氧以提高血氧饱和尽量缩短气管插管时间保证重要脏器的氧供，减少缺氧对心肌的损害增加机体对缺氧的耐受性并降低肺血管阻力以减轻右心室后负荷。
气管插管后适当增加呼吸频率使用氧气过度通气防止二氧化碳蓄积（维持较低肺血管阻力避免右向左分流增加以免加重紫绀缺氧 ）应用最适压力的呼气末正压通气可以改善氧合，降低肺血流阻力。
麻醉诱导
麻醉诱导应力求平稳，避免血液动力学剧烈波动而加重机体灌注不足 。除氯胺酮会增加肺血流阻力外，常用的静脉麻醉药对肺循环及右心功能的影响均较小，可用于肺动脉高压的麻醉。气管插管时的强烈刺激可引起肺血管的收缩，进一步加重肺动脉高压，导致右向左分流量增加而致降低，因此可适当加大阿片类药物的用量，并行气管内表面麻醉以抑制插管反应。可放置导管监测肺动脉压力，以提供客观的心功能参数，指导围术期血管活性药的使用及输液治疗，并为手术操作提供参考 。
术中麻醉管理
1、麻醉操作与管理过程中均须保持呼吸道通畅，严防缺氧 。重症患者为防止术中大出血导致误吸，须插人双腔导管。便于呼吸道的管理 。
2、此类患者多有凝血功能障碍，术中要严密监测出血量据情况给予新鲜冰冻血浆 、冷沉淀和止血药等。
3、阻断肺动脉时可联合泵入硝酸甘油和多巴酚丁胺，硝酸甘油可改善心肌缺氧降低气道阻力及肺毛细血管楔压，减轻肺水肿和肺瘀血，多巴酚丁胺可增强心肌收缩力，增加心排出量，术中可辅助使用前列地尔，有选择性肺血管扩张的作用。
4、术后不急于拔管，送病房 。待患者自主呼吸功能恢复正常，意识清楚和循环稳定后，方可拔管以确保安全 。
术中液体管理
1、肺动静脉瘘的麻醉管理最重要的是出入量的平衡与输液的质量。术中失血是不可避免的，原因多为肺与胸壁、肺叶与肺叶间粘连严重，侧枝循环较多，在剥脱与分离时造成出血，或处理动静脉瘘时发生破裂导致出血。如果有自体血回收条件的单位，对术中失血不必顾虑。
2、肺动静脉瘘导致低氧血症，可使HCT和Hgb代偿性增高，其结果血浆成分降低，可使血浆含量比常人减少20%~25%，为了保持血浆成分的完整性，应给予一定的异体血浆补充。液体输入量应注意单位时间内的剂量与速度，特别是肺动静脉瘘处理方式更应予以关注。肺叶切除与单纯肺动静脉结扎比较，后者肺循环的血流动力学变化很大且剧烈，此时的有效循环量宁少勿多，并行适宜的控制性降压，给肺脏以适应的时间和空间，避免灌注肺的发生或引发心力衰竭。
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