骨质疏松的八大用药策略，一文总结！

*仅供医学专业人士阅读参考

规范化用药必备~

撰文｜张泰胜

骨质疏松症（OP）是一种全身性骨病，其显著特征表现为骨量显著减少、骨组织微结构受损、骨脆性增加，骨折风险也显著上升。

骨质疏松症可发生于各个年龄段，以绝经后女性和老年男性中的发病率最为显著[1]。由此可见老年群体是OP发生的高风险群体，而我国的人口老龄化程度也在不断加深[2]，老年人群数量庞大。

基于该背景，对OP的防治更应抢前抓早。为了治疗OP的药物合理规范化，我国多学科专家共同制定了《骨质疏松症治疗药物合理应用专家共识（2023）》（以下简称《共识》）[3]，跟着《共识》一起学习下OP的用药策略吧！

抗OP药物治疗适应症

《共识》中提出了抗OP药物治疗的适应症：

（1）发生椎体脆性骨折（临床或无症状）或髋部脆性骨折者；

（2）双能X线吸收法（DXA）骨密度（腰椎、股骨颈、全髋部或桡骨远端1/3）T值≤–2.5者；

（3）骨量低下者（骨密度：–2.5＜T值＜–1.0），且具备以下情况之一：①发生过某些部位的脆性骨折（肱骨上段、前臂远端或骨盆）；②FRAX工具计算出未来10年髋部骨折风险≥3%或任何主要骨质疏松性骨折发生风险≥20%。

符合一条上述条件者均可启动药物治疗。

对各类型药物提出适用群体及证据等级推荐

《共识》中针对各类抗骨松药物，进行了严谨的证据等级推荐，并给出了适用群体建议（参见表1）：

表1 不同抗骨松药物适用群体及等级推荐[3]

*GIOP：糖皮质激素诱导的骨质疏松症

临床实践中，如何合理使用抗OP类药物

01

如何结合骨质疏松风险分层进行合理化药物治疗策略？

1）对于高骨折风险的OP患者，推荐阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠、唑来膦酸、地舒单抗作为初始治疗药物。（1a，A）

2）对于极高骨折风险的OP患者，推荐地舒单抗、唑来膦酸、特立帕肽、罗莫佐单抗作为初始治疗药物。（1b，A）

3）对于脆性骨折围手术期患者，推荐地舒单抗、特立帕肽、罗莫佐单抗作为首选治疗药物。（2b，B）

02

OP患者如何联合用药？联合用药指征如何界定？

文章中提出抗OP联合用药的指征：

①单用某种药物疗效欠佳，但仍然有较高骨折风险时；

②极高骨折风险，尤其发生多部位脆性骨折的患者；

③需要防止快速骨丢失时，如围手术期等。

推荐建议中提及：优先推荐特利帕肽联合地舒单抗，备选特利帕肽唑来膦酸（1b，B）

03

OP患者如何续贯治疗？

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1）骨形成促进剂与骨吸收抑制剂之间的序贯：优先特立帕肽续贯地舒单抗，备选特立帕肽续贯唑来膦酸。（1b，A）

2）骨吸收抑制剂之间的序贯：优先地舒单抗序贯双膦酸盐；其次推荐双膦酸盐序贯地舒单抗。其他可行方案还包括双膦酸盐之间的序贯。（1b，A）

3）推荐双向作用机制药物罗莫佐单抗之后序贯地舒单抗。（1b，A）

整体续贯参见表2。

表2 OP序贯治疗方案表[3]

04

OP患者治疗过程中疗程如何界定？

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1）从疾病角度，确诊OP后至少规范治疗1年。（5，D）

2）口服类双膦酸盐推荐使用5年，若转为低风险（如全髋部或股骨颈T值＞–2.5，治疗过程中未发生骨折），可考虑进入药物假期；若骨折风险仍高建议延长治疗至10年或序贯其他抗OP药物。（1a，A）

3）静脉注射类双膦酸盐推荐使用3年，若转为低风险可考虑进入药物假期，若骨折风险仍高可持续治疗至6年或序贯其他抗OP药物。（1a，A）

4）双膦酸盐药物假期的持续时间应综合考虑骨折风险、骨密度变化和药物类型等。当骨折风险增加，随访期间发现腰椎、全髋或股骨颈骨密度下降超过DXA测量的最小有意义的变化值（LSC），或者骨转换标志物升高等情况出现时，建议考虑暂停药物假期，重新启动双膦酸盐类药物治疗或选择其他抗OP药物。（5，D）

5）地舒单抗推荐持续使用，目前有循证证据的治疗疗程是10年，地舒单抗没有药物假期，停药后需要序贯其他抗OP药物。（1b，A）

6）特立帕肽的推荐使用疗程是2年，特立帕肽没有药物假期，停药后需要序贯其他抗OP药物。（1b，A）

7）罗莫佐单抗的推荐使用疗程是1年，罗莫佐单抗没有药物假期，停药后需要序贯其他抗OP药物。（1b，A）

05

抗OP过程中如何进行基础膳食补充？

1）将钙和维生素D作为膳食补充剂添加到OP治疗方案中，同时关注血钙和尿钙水平。（1a，A）

2）推荐活性维生素D与其他类型抗OP药物联用治疗，但不推荐多种活性维生素 D 同用。（1b，A）

06

在各类药物治疗期间，需密切关注哪些不良反应？

双膦酸盐类、地舒单抗、降钙素与其他可降低钙水平的药物（如氨基糖苷类抗菌药物、利尿剂和拟钙剂等）合用时有低钙血症的风险，建议合用时密切监测血清钙。（5，D）

具体药物不良反应参见表3：

表3 OP药物与其他常用药物不良反应表[3]

*如未特殊注明，均参考自药品说明书；RANKL：核因子-κB活化体受体配体；PT：凝血酶原时间；INR：国际标准化比率

07

特殊人群如何使用抗OP药物？

肝肾功能不全的患者以及妊娠、哺乳期孕妇应该如何选择药物呢？

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08

在OP管理中，药师介入是否可以降低整体负担？

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文献中指出：多项严谨研究充分证实，药师在抗OP治疗的随访与监测环节中发挥着不可或缺的作用。能够最大限度地提升药物治疗效果，从而有效减轻患者的负担，这包括心理层面的压力以及经济层面的负担。专业药师的参与，对于抗OP治疗的顺利进行和OP患者的全面康复具有重大意义。

文献内提及药师对OP患者全程化药物服务流程图（参见图1）：

图1 OP患者全程化药物服务流程图[3]

说在最后

在过往的认知中，OP常被视作女性的特发性疾病，导致对男性的关注度不足，这一现象在我国尤为普遍，甚至很多时候OP被误认为是女性特有的生理性疾病[4,5]。无论性别如何，都应高度重视OP，及早采取干预措施，以减轻OP所带来的不良影响。

参考文献

[1] 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会,原发性骨质疏松诊疗指南(2022)[J],中华骨质疏松和骨矿盐疾病分会,2022,15(6):573-611

[2] 《中国老年骨质疏松症诊疗指南(2023)》工作组,中国老年骨质疏松症诊疗指南(2023)[J],中华骨与关节外科杂志,2023,16(10):865-885
[3] 中国药学会医院药学专业专业委员会，骨质疏松症治疗药物合理应用专家共识（2023）[J]，中国医院药学杂志，2024，44（9）：985-1006
[4] 中华医学会骨质疏松和骨矿盐盐疾病分会,男性骨质疏松诊疗指南[J],中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2020,13(5):381-395
[5] Fuggle NR, Beaudart C, Bruyère O, Abrahamsen B, Al-Daghri N, Burlet N, Chandran M, Rosa MM, Cortet B, Demonceau C, Dere W, Halbout P, Hiligsmann M, Kanis JA, Kaufman JM, Kurth A, Lamy O, Laslop A, Maggi S, Matijevic R, McCloskey E, Mobasheri A, Prieto Yerro MC, Radermecker RP, Sabico S, Al-Saleh Y, Silverman S, Veronese N, Rizzoli R, Cooper C, Reginster JY, Harvey NC. Evidence-Based Guideline for the management of osteoporosis in men. Nat Rev Rheumatol. 2024 Mar 14.

责任编辑｜冯梓莹

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