镜观毫末 巧取脑瘤——记一例神经内镜下经鼻蝶微创切除侵犯海绵窦复杂垂体腺瘤

长期苦恼于右侧颜面部疼痛、牙痛，被诊断为“三叉神经痛”，长期口服“卡马西平片”效果不明显，施行右侧上下牙槽根管手术治疗后，依然“牙痛”难忍……

三十而立的男性患者在经历4年双眼视力下降、视野缺损、3年右侧颜面部疼痛后，决定入院完善术前准备。

垂体MR提示：肿瘤巨大，呈侵袭性生长，破坏、侵入右侧海绵窦，垂体组织被推挤、移位致鞍隔左侧，压迫视神经、视交叉。垂体激素化验结果提示泌乳素高出正常上限200多倍。确诊泌乳素型垂体腺瘤，首选创伤最小的手术入路—神经内镜下经鼻蝶微创入路。争取术中一期全切除肿瘤，力求解除对周围结构的压迫，缓解临床症状和体征，并注意保护瘤周结构，尤其是右侧海绵窦、颈内动脉，做好颅底重建，预防术后出现脑脊液漏、颅内感染、尿崩症、垂体激素水平减低、血电解质紊乱等并发症。

在麻醉科蒯建科主任团体做好诱导、麻醉成功后，手术顺利开始。扩大鼻腔—蝶窦手术通道，制作带血管蒂的鼻中隔粘膜瓣，为重建颅底做好准备。与术前讨论一致，肿瘤体积大，血供丰富，瘤体内分块切除，做好瘤内减压，不断扩大手术操作空间。最后完全切除右侧海绵窦内肿瘤，完好保留右侧颈内动脉，修复被破坏的海绵窦壁。探查发现垂体组织完好，鞍隔完整，未出现脑脊液漏。进行彻底的止血后，按照人体自身的解剖层次重建颅底：铺人工硬脑膜、贴敷粘膜瓣，再用蛋白海绵支撑。整个过程有条不紊，顺利完成手术治疗。

▲术前垂体MR动态增强(圈内为术区)

▲术后垂体MR动态增强(圈内为术区)

术后患者右侧颜面部疼痛消失，双眼视物较前清晰。未出现高热、尿崩、垂体功能低下、脑脊液漏、感染等并发症。术后复查核磁共振，结果提示肿瘤全切，术区粘膜瓣血供丰富，创面愈合良好。化验垂体激素结果提示泌乳素已恢复正常，痊愈出院。

临床上最常见的被肿瘤压迫神经为视神经和视交叉，少见侵袭肿瘤破坏海绵窦致三叉神经痛、上睑下垂、瞳孔散大、斜视等。本例即为巨大侵袭性垂体腺瘤，向上压迫视交叉致双眼视力下降、视野缺损，向右侧破坏右侧海绵窦致右侧颜面部疼痛（三叉神经痛）。

在麻醉科、手术室的密切配合下，西安市第三医院神经内镜团队在技术方面已取得长足进步，已常规熟练开展内镜下经鼻蝶入路切除颅咽管瘤、垂体瘤、前颅底脑膜瘤、脊索瘤、Rathkes囊肿、斜坡脑膜瘤、鼻咽癌、眼眶内海绵状血管瘤等肿瘤，及视神经减压、脑脊液漏修补等常规手术，并逐渐开展侵袭性垂体腺瘤、颅底内外沟通肿瘤、及侧颅底方向发展、进步。

垂体腺瘤

临床表现：1.头痛2.视力视野功能障碍3.肿瘤压迫临近组织引起的相应临床症状4.功能性垂体腺瘤的相应症状和体征。

分类：根据激素分泌类型分类：功能性垂体腺瘤（包括催乳素腺瘤、生长激素腺瘤、促甲状腺腺瘤、促肾上腺皮质激素腺瘤、促性腺激素腺瘤及混合性垂体腺瘤）和无功能性垂体腺瘤。根据肿瘤大小分为：微腺瘤（直径<1cm）、大腺瘤（直径1-3cm）和巨腺瘤（直径>3cm）。结合影像学分类、术中所见及病理学分型可分为侵袭性垂体腺瘤和非侵袭性垂体腺瘤。

治疗：生长激素增高、促肾上腺皮质激素腺瘤，首选手术治疗，包括微腺瘤。对体积较大、引起瘤周结构明显压迫的泌乳素型腺瘤和无功能型腺瘤，首选守手术治疗。常规术前评估心功能、肺功能、肾功能等。对伴发严重高血压、心脏病、糖尿病、肾功能不全等。因并发症严重暂不耐受麻醉和手术者，调整后尽早手术治疗。

专家介绍

高海锋硕士研究生，神经外科副主任医师，中国医师协会颅底外科分会委员，西安医学会神经外科分会委员。从事神经外科临床和科研工作15年，神经内镜工作13年。参与完成陕西省自然科学基金2项，西京医院学科助推计划基础探索类1项。2018年中国神经内镜年会中内镜知识竞赛中获得冠军。擅长：神经内镜下微创治疗脑出血、垂体瘤、颅咽管瘤、颅底脑膜瘤、脊索瘤、斜坡肿瘤、眼眶内肿瘤、视神经管减压、脑脊液鼻漏修补等手术治疗。脑室软镜下清除脑室内血肿、脓肿，三脑室底造瘘、脑积水分流等。开颅切除胶质瘤、脑膜瘤、血管瘤及血管畸形等。颅脑外伤急诊救治。TEL：15029950288

门诊时间：专病门诊 周一上午 专家门诊 周三上午
来源：西安市第三医院