从APASL 2024指南看肝移植患者的评估和管理

*仅供医学专业人士阅读参考

肝移植（LT）是治疗终末期肝病唯一有效的方法 [1] 。中国是乙型肝炎病毒相关疾病患者数量最多的国家，乙型肝炎病毒也是导致肝功能衰竭的主要原因。1977年我国完成了首次肝移植手术 [1,2] 。经过四十年来不断的研究和创新，中国肝移植技术得到了快速发展，目前已经走在世界先进行列。

根据中国肝脏移植登记数据库（CLTR）数据显示 [3,4] ，2015年至2020年所有中国成人移植受者中，患有恶性肝肿瘤的受者约占44.99%，肝功能衰竭的受者约占49.80%，其中慢加急性肝衰竭（ACLF）和慢性肝衰竭（CLF）患者分别占54.56%和40.99%。约80%的CLF受者伴有严重并发症，如上消化道出血、肝性脑病和凝血功能障碍等。

通常情况下，中国器官移植响应系统（COTRS）根据医疗紧急程度和患者在移植名单上的等待时间来分配肝移植。对于肝功能衰竭患者，终末期肝病（MELD）评分模型是评估疾病严重程度的有效手段，也是确定分配优先级的主要依据 [5] 。

据CLTR统计 [1,3,4] ，肝衰竭患者LT术后1年、3年、5年移植物存活率分别为83.9%、79.4%、75.4%，患者生存率分别为84.7%、80.3%、76.4%；其中ACLF患者LT术后90天和1年生存率分别为86.6%和82.7%，CLF 患者LT 术后 90 天和 1 年生存率分别为 92.5% 和 90.0%。

然而，全球范围内移植肝脏的需求和供体间存在巨大差异，极有必要针对亚太地区特征整理LT相关指南，为肝移植过程中的循证管理提供全面的建议。亚太肝脏研究学会于2024年2月发布了APASL肝移植临床实践指南（以下简称APASL 2024指南）[6]，该指南对于如何改善肝移植患者预后有什么新解读及建议，对于肝移植手术前等待期及术后患者并发症的管理又有哪些新建议呢？

一．肝移植手术前等待期的评估

▍1.LT的适应症及需求迫切度评估

APASL 2024指南详细描述了LT术前患者的疾病类型及LT的指征和时机，对于不同疾病类型患者对LT需求的迫切程度及病情评估标准进行了明确、详细的建议。

表1.LT术前患者疾病类型及LT的指征和时机

除以上疾病外，APASL 2024指南还针对胆管癌（CCA）、结直肠肝转移（CRLM）、神经内分泌肿瘤肝转移（NETLM）、良性肿瘤、多囊肝病 (PCLD)、肝血管瘤的LT现状进行了综合阐述。

▍2.LT的术前综合评估

LT手术前应组织多学科团队（MDT）对患者进行术前评估，临床常用的反映肝脏疾病严重程度和预后的评分系统 [7] 包括Child评分、CTP（Child-Turcottee-Pugh）评分、MELD评分等。

Child评分首创于1964年, 包括两个连续的变量（血清胆红素、血清白蛋白）和三个定性变量 (腹水、脑病和营养状态) 。1972年Pugh作了调整, 以凝血酶原时间（PT）取代营养状态, 即沿用至今的Child-Turcotte-Pugh（CTP）评分。CTP评分对大多数肝硬化都是独立的预后判断指标，但CTP评分的参数反映肝功能损害的特异性有限，独立预测作用有限。

MELD评价指标包括血清胆红素、血清肌酐、国际标准化比值（INR）和病因，是预测多种肝病1年和5年生存率的可信指标 [8] 。2002年起, 美国采用MELD评分作为肝移植器官分配的主要依据。

近年来，MELD评分系统的局限性逐步明显，如血清肌酐并不能完全反应肾功能、无法解释生物学上的性别差异或肌肉减少症等，并由此又以MELD为基础发展出一系列衍生模型，如MELD-Na模型、MELD 3.0等。MELD-Na模型引入血清钠这一指标以反映低钠血症对患者预后的影响，但血清钠受多种因素影响，临床使用中存在一定局限性。

2021年，斯坦福大学医学院联合Mayo Clinic团队 [9] 依据最新候选者临床特征，在MELD评分系统的基础上进一步优化，推出了MELD3.0版预后模型，包含性别、血清白蛋白水平、血清胆红素水平、血清钠水平、凝血酶原时间和肌酐值（上限为3.0 mg/dl）。MELD3.0比MELD和MELD-Na更能判断LT候选者的严重程度，可有效预测终末期肝病患者的短期病死率。

APASL 2024指南推荐使用MELD评分确定肝移植手术优先级，并推荐使用MELD 3.0评分作为最佳参考标准，着重强调注意性别、血清白蛋白水平、肌酐水平对LT候选者患者预后的影响。

近年来，不断有证据表明血清白蛋白水平在肝移植患者术前评估中的重要性：一项2020年的欧洲回顾性研究 [10] 纳入了180例移植等待期肝硬化患者，发现LT移植等待期时血清白蛋白水平显著下降可增加患者在移植等待期的死亡率。一项2023年的美国回顾性研究 [11] 纳入了663例接受肝移植手术的患者，术前血清白蛋白水平与患者术后住院时长显著相关（P=0.03），围手术期血清白蛋白水平是肝移植后患者住院时长的预测因子。

除使用MELD等预后评分系统外，LT术前评估还需通过年龄、心血管系统功能、肺功能、肾功能、营养水平、肝外恶性肿瘤等对患者进行综合评估。如LT候选者需通过心电图及超声排除潜在的心脏病影响，并通过肺功能检查和胸片检查评价呼吸功能等。

▍3.LT的术前管理

APASL 2024指南着重强调，一旦患者通过候选评估，术前管理过程中需注意脑水肿的出现。导致颅内压（ICP）升高的脑水肿是ALF患者的致命并发症之一，因此对于ALF和即将出现脑水肿的患者应在 ICU 进行插管和治疗，并定期评估颅内高压体征。

此外，对于未合并肝癌的慢性丙型肝炎病毒感染患者需进行治疗干预，除改善移植前肝脏功能外，可预防移植后移植肝再感染。五个基线因素（BMI、脑病、腹水、血清ALT水平和血清白蛋白水平）可作为接受直接抗病毒药物（DAA）治疗的合并失代偿性肝硬化HCV患者临床改善的主要预测因素。DAA治疗后可将MELD 评分提高至少 3 分，白蛋白提高至少 0.5 g/dL。

二．肝移植手术后并发症的管理

LT患者的术后并发症包括手术并发症与非手术并发症，手术并发症包括术后出血、胆道梗阻、胆汁漏及血管并发症等，非手术并发症以感染、肝移植相关性脑病和急性肾衰竭最为常见。

APASL 2024指南指出应关注LT手术患者常出现的术后并发症，强调需要使用术后影像学检查进行随访，早期发现和及时治疗对患者预后有至关重要的作用。对于肝动脉并发症，必要时可通过手术或其他干预措施进行血运重建。

肝衰竭病人通常术前一般情况差，并且多存在中至重度营养不良，术中和术后应用大剂量激素以及免疫抑制剂，增加感染的发生率和致死率。因此，肝移植术后感染的预防和治疗尤为重要。

APASL 2024指南强调需重点关注围手术期感染的预防：①为预防LT术后患者出现细菌感染，建议LT术前1小时内预防性使用抗生素（如第三代头孢菌素联合氨苄西林舒巴坦，或单用哌拉西林他唑巴坦），并根据其半衰期重新给药，用药不得超过72小时。②为预防巨细胞病毒感染，可在移植前评估感染危险因素，建议D+/R−（高危人群）口服缬更昔洛韦或静脉注射更昔洛韦3-6 个月，R+ 者治疗3 个月。③对于侵袭性真菌感染高风险患者应接受氟康唑、两性霉素B或棘白菌素等抗真菌预防（靶向预防）2-4周。

与APASL 2024指南类似，2021发布的《肝衰竭肝移植围手术期管理中国专家共识》（以下简称2021中国指南） [12] 同样强调了围手术期感染预防的重要性，指出：肝衰竭患者状态较差、多用激素及免疫抑制剂，术后感染的预防与治疗极为重要，建议可通过密切监测肝移植病人术前身体状况，纠正低蛋白血症。一项2023年的中国回顾性研究 [13] 纳入207例接受肝移植手术的患者，发现血清白蛋白水平≤30g/L与术后细菌感染发生显著相关（P=0.041）,表明术前血清白蛋白水平影响患者肝移植术后围手术期感染的发生。

此外，2021中国指南还指出顽固性腹腔积液是肝衰竭常见并发症之一，推荐及时补充人血白蛋白以及凝血因子，并且及时纠正水电解质及酸碱平衡紊乱。

肝移植围手术期输注人血白蛋白进行限制性液体复苏可稳定血流动力学，显著降低术后肺部感染、急性肺损伤发生率及术后肺功能不全风险。一项2014年的伊朗随机对照研究 [14] 纳入67例接受原位尸肝肝移植的终末期肝病患者，发现使用白蛋白进行限制性液体复苏可保持血流动力学稳定，显著降低术后肺功能不全风险。一项2016年的中国回顾性研究 [15] 旨在探究合适的液体治疗策略纳入60例肝移植受者，分析发现输注白蛋白组血流动力学指标显著更优，肺部并发症发生率显著更低。

对于LT移植术后患者的长期管理，APASL 2024指南建议可从预防HBV复发、原发病复发、肝癌复发、全身性疾病等角度入手，尽早开始预防性治疗，避免体重增加，并定期回访检查。

总结

APASL 2024指南针对亚太地区患者LT术前评估和术后并发症的管理方面提出了一些建议，推荐采用MELD3.0评分确定肝移植手术优先级，强调需预防围手术期感染。注意血清白蛋白水平对患者术前评估及术后围手术期管理中的影响。

专家简介

徐 斌

• 副主任医师，医学博士，复旦大学附属华山医院感染科重症监护病房

• 上海医学会感染病分会新发和再现传染病学组委员

• 长期从事急危重症感染、脓毒症、免疫缺陷人群继发感染、中枢神经系统感染等疾病的临床诊治工作，在EID等杂志发表多篇SCI论文

参考文献:

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[5] Rao HY, Guo F, Wei L. Introduction and comments on AASLD practice guidelines: diagnosis and treatment of acute liver failure and assessment of liver transplant patients. Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi. 2006; 14(2): 154-156.

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[15] 薛欣,袁莉,李如霞等.人血白蛋白和羟乙基淀粉对肝移植术后早期肺部并发症的影响[J].中华移植杂志(电子版),2016,10(04):169-173.

审批编号：VV-MEDMAT-105185

获批日期：2024年5月

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