会场直击丨4个风险因素！全面了解心血管-肾脏-代谢综合征

*仅供医学专业人士阅读参考

快来听关于CKM新概念的前沿观点~

整理丨静心

关于心血管-肾脏-代谢综合征（CKM）的病因和风险因素的探讨，无疑是一项极具复杂性的任务。鉴于CKM作为一个相对较新的研究领域，其致病因素或风险因素的界定往往充满挑战。

然而，通过引入CKM的临床分级和分期等概念，能够初步了解其发病和进展的潜在因素。2024年5月18日，第二十届“2024北大糖尿病论坛”在北京会议中心盛大开幕。本次论坛上，来自北京大学人民医院的刘靖教授分享了与CKM相关的病因/风险因素的研究成果。

让我们一起回顾一下~

从CM到CKM，跨学科管理是关键！

回顾CKM的发展历程，刘靖教授表示其历史可追溯到一百多年前。早在1921年，Joslin医生观察到糖尿病患者常伴有高血压和尿酸代谢异常，这些早期的观察为CKM的提出奠定了基础，并为后续研究提供了重要线索。

回顾CKM的发展历程，刘靖教授表示其历史可追溯到一百多年前。早在1921年，Joslin医生就观察到糖尿病患者常伴有高血压和尿酸代谢异常，这些早期的观察为CKM的提出奠定了基础，并为后续研究提供了重要线索。

随着时间的推移，该领域的研究不断深入，各种命名和定义相继出现。从胰岛素抵抗综合征、“致命四重奏”（腹型肥胖、高血压、高血糖和血脂异常）到X综合征概念，再到心血管代谢综合征（CMS）的提出，每一次的命名迭代都反映了医学界对CKM认识的不断加深。

进入21世纪后，随着跨学科研究的蓬勃发展，CKM的管理理念迎来了新的突破。特别是2019年，美国学者Eckel等人提出了心血管代谢医学（CMM）的概念，旨在全面管理心血管代谢问题。这一概念融合了心血管、内分泌、全科医学、影像学和营养学等多个领域的知识，充分展示了跨学科协作在CKM管理中的巨大潜力。

为了推广这一概念，学者们还制定了详细的内科医生三年培训计划，以提高医生在心血管代谢综合征领域的诊治和管理能力。这一系列的努力旨在为患者提供更全面、个体化的治疗方案，帮助他们更好地管理这一复杂的疾病，从而提高生活质量并降低并发症的风险。

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值得一提的是，2023年10月，美国心脏协会（AHA）主席提出了CKM这一全新的概念，反映了代谢危险因素、慢性肾脏疾病（CKD）和心血管系统之间的相互作用。AHA将CKM定义为一种全身性疾病，其特征是代谢危险因素、CKD和心血管系统之间的病理生理相互作用，导致多器官功能障碍和较高不良心血管结局发生率。

基于这一定义，患者可以被分为两类：一类是由于存在代谢危险因素和/或CKD而有心血管疾病风险的个体，另一类是确诊的心血管疾病患者，存在与代谢危险因素和/或慢性肾脏疾病潜在相关使心血管疾病复杂化的个体。这表明CKM不是仅涉及单一器官的疾病，而是一种涉及心脏、肾脏、糖尿病和肥胖等多个方面的复杂健康问题。

在管理CKM时，除了关注疾病本身，还应特别重视环境因素和社会决定健康（SDOH）因素。这些因素在CKM的进展和预后中发挥着至关重要的作用。因此，全面考虑这些因素，为患者量身定制个体化的治疗方案，是实现CKM有效管理的关键。

刘靖教授特别强调了以患者为中心的治疗和管理模式的重要性。这一模式在慢性疾病的管理中尤为关键，不仅在我国，在全球范围内也受到了广泛的认可。

基于CKM分级和分期，深入剖析病因机理

刘靖教授进一步指出，深入理解CKM的病因至关重要，这需要仔细分析其发生发展的不同阶段和影响因素。根据AHA关于CKM的科学声明和主席建议，CKM的发展可被划分为几个关键阶段（如图1）。

图1：CKM分期

在健康状态（0期）下，个体的血压、血脂、血糖和生活方式均处于正常范围内，尚未出现明显的代谢异常。然而，随着疾病进入1期，过量的脂肪沉积成为关键驱动因素，导致脂质异常、血压升高、糖耐量受损乃至糖尿病等一系列临床变化的产生。当这些代谢风险因素在个体中累积时，疾病便进入了2期。在CKM的中后期阶段（3期和4期），虽然病因的考量相对减弱，但治疗决策仍需紧密围绕患者的具体情况展开。

在分析CKM的病因时，可以借鉴AHA关于CKM的主席建议中的模式图（如图2）。过量的脂肪沉积及其相关脂肪因子的活化是核心环节，它们作用于不同脏器层面，导致心肌、肝脏以及肾脏等重要脏器的脂肪变性，并可能引发后续的纤维化等病理变化，最终导致相关功能的异常。脂肪细胞的沉积和脂肪因子的刺激可能引发胰岛素抵抗，并可能进一步促进炎症、氧化应激等病理生理过程的发展，最终导致心脏和血管的结构和功能发生显著改变。

图2

刘靖教授指出CKM概念的提出为医学界带来了全新的视角。它强调了众多代谢危险因素、肾脏疾病和心血管疾病之间的相互作用，并指出这些因素共同影响着患者的健康。CKM并非简单的疾病定义，而是一种特定的临床状况，其中一系列症状和体征交织出现，难以用传统的疾病分类来全面描述。因此，这促使我们转向综合性的治疗策略，以患者的整体健康为核心，以更有效地预防和管理心血管疾病及其并发症。

近年来，代谢领域治疗策略的进展提供了新的视角和方法。通过整合治疗理念，能够对患者进行更为系统和全面的管理，从而降低心肾风险的发生。

风险因素亦不容忽视，需全面考量！

在探讨CKM的进展和病因时，刘靖教授强调必须充分认识到其复杂性和多因素性。CKM不仅涉及炎症、氧化应激、胰岛素抵抗以及内分泌功能异常等病理生理过程，还受到多种风险增强因子的综合影响。这些风险因素包括慢性炎症性疾病，如银屑病、类风湿关节炎和痤疮等，它们的高度炎症因子活化与CKM的发展密切相关（如表1）。

表1：CKM风险增强因素

此外，刘靖教授还指出，社会与地理因素亦在CKM的发病中扮演着不可忽视的角色。例如，南亚地区的人群及其后裔中，糖代谢异常、胰岛素抵抗和肥胖的发生率普遍较高，这可能与他们的社会经济状况和个人生活方式有关。这种地域性差异提醒我们，在制定CKM预防和管理策略时，需充分考虑不同人群特有的风险因素。

近年来，睡眠问题和精神心理问题对心血管健康的影响逐渐受到重视。特别是2020年新冠疫情的期间发表的《中国心血管病一级预防指南》，刘靖教授主笔的生活方式干预部分，首次提出了睡眠和心理健康在心血管疾病一级预防中的关键作用。这一创新理念在全球范围内也得到了广泛认可，例如AHA在2022年更新的预防建议中也将睡眠健康作为重要的健康要素之一。近期国际学者也建议AHA再次更新的心血管病预防举措中，将心理健康也纳入其中。

刘靖教授强调，在评估CKM的病因与风险时，必须基于充分的科学证据来指导临床决策。除了传统的风险因素，还需关注糖化血红蛋白、肾脏损害引发的贫血、尿白蛋白肌酐比异常升高等问题，以及健康的社会决定因素。这种全面的考量有助于更精确地评估患者风险，从而制定个体化的管理策略。

为了精准预测患者未来发生心脑血管事件的风险，AHA开发了众多风险评估工具。这些工具在传统国民健康风险评估的基础上，融入了改良因子，显著提高了预测的准确性。同时，针对CKM的病因和风险增强因素，特异性靶点的治疗显得尤为重要。例如钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂（SGLT-2i）、胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）等药物已经通过丰富的RCT数据支持，展示了在治疗CKM中的显著效果。

小结

最后，刘靖教授对CKM的病因和风险因素的深入研究寄予厚望，他期待能够开发出更多高效、创新的预防和管理策略。这一目标的实现，需要广大糖尿病专家和心血管医生的共同努力。

相信通过不断的研究和实践，能够显著降低心血管疾病的风险，为全球人群带来更高的健康水平和生活质量。

专家简介

刘靖 教授

北京大学人民医院心内科主任医师，高血压专业负责人，研究生导师。长期从事心血管疾病的预防与管理，擅长高血压、冠心病、血脂异常、血栓栓塞性疾病的防治及心血管临床药理学研究。

现为欧洲心脏病学会（ESC）高血压委员会、欧洲高血压学会（ESH)血压监测工作组及中华医学会心血管病分会（CSC）预防管理学组委员；中国高血压联盟（CHL）理事兼副秘书长；中国医师协会高血压专业委员会学科建设工作组副组长，代谢学组委员；中国医疗保健国际交流促进会高血压分会常务委员；中国老年学与老年医学学会心血管病分会委员；中国研究型医院学会心脏康复专业委员会常务委员；北京医师协会高血压专家委员会委员；北京健康科普专家；北京市自然基金评审专家；北京市科技奖励评审专家；2017、2018、2019年度河北省自然科学基金（网络）评审专家；2017年度国家重点研发计划“精准医学研究”重点专项终审专家。第27届欧洲高血压与心血管保护会议主席团成员、第1届亚太心血管代谢综合征大会主席团成员及中韩联合会议主席。

现担任Clinical Hypertension、《中华高血压杂志》、《慢性病学杂志》、《英国医学杂志》（BMJ 中文版）编委；《中华糖尿病杂志》通讯编委；《国际循环》青年编委；Cardiovascular Drugs and Therapy、《中国预防医学》、《中国医药科学》审稿人。

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参考文献

[1]Ndumele C E, Rangaswami J, Chow S L, et al. Cardiovascular-kidney-metabolic health: a presidential advisory from the American Heart Association[J]. Circulation, 2023.
[2]中国血脂管理指南修订联合专家委员会. 中国血脂管理指南（2023年）.中国循环杂志. 2023;38(3): 237-271. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2023.03.001

责任编辑｜冯梓莹

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