JCS | 机械瓣或生物瓣，50~70岁患者更适合哪种？

【CMT&CHTV 文献精粹】

导语：主动脉瓣置换术（AVR）的瓣膜选择一直是患者和医生共同面临的重大决策。随着生物材料和介入技术的飞速发展，机械瓣与生物瓣的优劣之争愈发激烈。最近，一篇评论性文章深入剖析了这一决策背后的科学依据，探讨了瓣膜类型对中年患者生存率及并发症风险的影响，并展望了未来瓣膜选择的可能走向，为临床实践提供了宝贵的指导和洞见。

2024年5月，《Journal of Chest Surgery》杂志上刊登的一篇文章《Commentary: The Never-Ending Debate on the Type of Aortic Prosthesis in Patients Aged 50–70, as TAVR Peaks in Popularity: Which Prosthesis Should Be Used for Aortic Valve Replacement?》，探讨了年龄在50至70岁的患者群体在主动脉瓣置换术中瓣膜的选择，由于传统生物瓣膜虽然减少了抗凝需求，但对于这一年龄段的患者来说，其耐久性并不足以支持他们的预期寿命。而机械瓣膜虽然可以持续更长时间，但对患者的生活质量和抗凝管理依然面临较高挑战。[1]

作者指出：尽管机械瓣在50至70岁患者中显示出生存优势，但生物瓣在70岁以上患者中提供更好的生存结果。此外，他强调：随着生物材料技术的进步和经导管主动脉瓣置换（TAVR）技术的普及，生物瓣的耐久性和再干预风险正在降低，这可能改变未来瓣膜选择的指南。

生存优势与瓣膜类型的关联

作者引用了Tasoudis等人的元分析研究，涵盖了8721个生物瓣和8962个机械瓣，结果表明：对于50至70岁的患者，机械瓣在生存率上具有优势。这一发现与2023年发表在《JACC：Advances》上的一篇研究结果相呼应，该研究对6907名50至69岁患者进行了15年的随访发现，生物瓣组的全因死亡率比机械瓣组高出约8%（45%对比37%），尤其在50至59岁的患者中，机械瓣组15年的生存率比生物瓣组高出15%。

瓣膜类型与并发症风险

尽管机械瓣在生存率上显示出优势，但作者也指出了其伴随的并发症风险。机械瓣患者晚期中风和心力衰竭的风险与生物瓣患者相似，但再干预的风险较低，而出血风险较高。这一点在Lu等的研究中得到了体现，该研究显示，生物瓣组的再干预风险显著高于机械瓣组（SHR=6.14；95%CI: 3.17–11.93；P<0.001），但出血风险显著降低（SHR=0.35; 95%CI: 0.23–0.53; P<0.001）。

生物瓣耐久性的技术进步

随着生物材料技术的进步，特别是在2015年之后，生物瓣的耐久性已经得到显著提高。通过预防钙化和减少心动周期中的剪切应力，生物瓣的寿命得到了延长。此外，TAVR技术的发展为生物瓣失败后的再干预提供了一种安全有效的替代方案，这一点在Tam等[2]发表了一篇题为“经导管ViV（瓣膜内的瓣膜）与重做手术AVR治疗失败的生物假体”的研究中得到了证实，该研究比较了558名失败生物瓣患者接受ViV TAVR与再次手术AVR的结果，发现ViV TAVR的30天死亡率显著低于再次手术AVR，且5年生存率更高（76.8%vs66.8%）。

TAVR技术对再干预风险的影响

作者进一步讨论了TAVR技术如何改变生物瓣再干预风险的评估。随着TAVR的普及，对于生物瓣失败后的再干预，患者面临的风险已经显著降低，这使得生物瓣成为更具吸引力的选择。在2023年举行的美国心脏病学会/美国心脏协会会议上，Fath等人同样提出当代生物假体可能是50-70岁患者AVR的合理选择，尤其是在考虑到患者出血风险较低的情况下。[3]

患者获益与未来发展方向

作者指出，随着生物材料的改进和TAVR技术的普及，生物瓣可能成为更优的选择，尤其是在预计患者寿命将延长的情况下。此外，他还强调了心脏团队内部合作的重要性，以预测患者未来至少20年的临床情况，并做出最合适的瓣膜选择。

总结

本文提供了一个全面的视角，瓣膜选择的长期影响和患者生活质量进行了深入的分析和权衡。作者不仅广泛搜索并分析了当前的临床数据，还考虑了技术进步对未来决策可能产生的影响。通过详细分析各项既往研究成果，本文为临床医生提供了宝贵的见解，有助于在瓣膜选择上做出更科学、更符合患者长期利益的决策。

参考文献：

1. Lee SH. Commentary: The Never-Ending Debate on the Type of Aortic Prosthesis in Patients Aged 50-70, as TAVR Peaks in Popularity: Which Prosthesis Should Be Used for Aortic Valve Replacement?. J Chest Surg. 2024;57(3):252-254. doi:10.5090/jcs.24.044

2. Tam DY, Dharma C, Rocha RV, et al. Transcatheter ViV versus redo surgical AVR for the management of failedbiological prosthesis: early and late outcomes in a propensity matched cohort. JACC Cardiovasc Interv 2020;13:765-74. https://doi.org/10.1016/j.jcin.2019. 10.030

3. Fath AR, Aglan A, Eldaly A, Olagunju A, Almomani A. Long-term outcomes for contemporary mechanical versus bioprosthetic surgical mitral valve replacement in patients aged 50 to 70 years. Circulation 2023;148(Suppl_1):A14162. https://doi.org/10.1161/circ.148.suppl_1.14162

编辑：多鱼

二审：清扬

三审：碧泉

排版：半夏

封面图源：Pexels