院士再次呼吁：建立主诊医师负责制

近日，中国工程院副院长、中国医学科学院北京协和医学院院校长、国家呼吸医学中心主任王辰院士再次呼吁建立主诊医师负责制。

作者｜宋爽

来源｜看医界（ID：vistamed）

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主诊医师负责制是国际主流的医疗管理模式，近年来在国内也愈受重视。在4月27日举行的2024年中国呼吸学科发展“明道讲堂”上，中国工程院副院长、中国医学科学院北京协和医学院院校长、国家呼吸医学中心主任王辰院士再次呼吁建立主诊医师负责制。

近年来，王辰院士在多个场合呼吁我国应建立主诊医师制，以逐步取代三级医师查房制度。他还曾大胆预测——主诊医师制有可能成为中国医院管理改革的主线性的变革之一，是一系列医疗改革问题的“破题”关键。

主诊医师负责制vs三级查房制度

主诊医师负责制是国际通行的主流医疗执业与管理模式。主诊医师负责制通常由一名主诊医师负责，对患者从就医到出院随访全过程的诊疗负责，并承担相应的科研、教学、社会服务等任务，其核心原则是主诊医师拥有最终的医疗决定权，并对医疗中出现的问题负责。

而目前，我国普遍实行的是三级医师查房制度。三级查房制度是指三个级别的医师（科主任、主任医师或主治医师、住院医师）分级进行查房，查房频率由低至高。

三级查房制度在特定历史条件下发挥了重要作用，尤其在过去医生不同质的情况下，由高级别医生把关决策，可以保证医疗质量。但随着时间推移，该制度的弊端也逐渐显现。

王辰院士表示，“三级查房”制度可能导致医疗责任主体不清，最高级别的医生负责医疗决策，却与患者的接触最少，与患者接触最多的住院医师没有决策权。一旦出现突发情况导致医疗事故则权，责难以明确。同时，高等级医生长期不与患者直接接触，在决策上也容易脱离实践。此外，还会延迟青年医生独立诊疗的年限，对临床医生队伍的成长非常不利，会从整体上降低中国临床界的医疗能力。

相较于现行三级查房制度，主诊医师负责制拥有明显的优势。王辰院士阐释：“对于患者，由同一名主诊医师全程负责医疗工作，可以得到高效、优质、连贯的医疗照护；对于医生，既可以保障医师规范化培训结业后即可独立开展医疗工作，促进年轻医生成长，又可以使高年资医师持续在临床一线接触患者，提升临床能力；对于医院，可以使作为医师规范化培训基地的‘大医院’减少自有医生，显著提升医疗效率，又可让基层医院获得大量规培后的优质医生，提升基层医院医生质量。”

公立医院的主诊医师负责制的探索实践

自1982年出台《医院工作制度》，三级查房制度逐渐成为主流，但随着时间推移，三级查房制度逐渐不适合临床实际，公立医院逐步开始主诊医师负责制的探索实践。

浙江大学医学院附属邵逸夫医院在国内最早实行主诊医师负责制的医院之一，从1994年开始一直实行至今。资料显示，邵逸夫医院的主诊医师负责制以委员会管理制度为基础，由各临床科室的执行科主任领导，科主任既是医疗组的主诊医师，也要全面负责科室技术创新、内涵建设、相互协调等工作,将部分精力放在科室管理上。

2005年开始，四川大学华西医院试点开展“医生跟着病人走”的医疗组长负责制，依据不同职能将人员和医疗资源进行群组化管理，再将各群组资源整合分配至各医疗组内。

无锡市第二人民医院于2007年全面推行科主任领导下的主诊医师负责制，建立诊疗小组为考核单元,医生对患者门诊、病房、手术等环节全流程负责制的管理新模式；科主任重心向科室管理倾斜，日常由行政管理小组负责；诊疗小组实行单独考核、工效挂钩，医疗服务效率和质量明显提高。

2008年，福建医科大学附属肿瘤医院开展以主诊医师负责制为基础的医院绩效分配方案，主诊医师及主诊组的业绩与绩效考核挂钩。

2016年9月，中日友好医院全院推行科主任领导下的主诊医师负责制，主任拥有行政权，但患者的医疗决策权由主诊医师承担。同时，医院建立了全院床位调配中心，各科患者的收治均由床位调配中心协调，还进行了护理垂直化管理和绩效核算入组方面的同步改革。

2021年起，成都市第五人民医院在普外科、肝胆外科、神经内科和内分泌科四个科室试点，实行在科主任领导下，由主诊医师负责的医疗组为患者提供全程优质服务的临床医疗制度。主诊医师还对医疗组成员享有管理权、考核权，并在符合医院二次绩效分配方案的原则下，具有对组内人员的绩效工资分配权。

2022年11月起，上海市长宁区妇幼保健院正式实施“主诊医师负责制”。今后，到长宁区妇幼产科建卡的每一位孕妇，从孕期到产时，再到产后的整个医疗过程，无论是产检、手术、住院，还是产后随访都将由一个团队完成。

社会办医：围绕优质服务的主诊医师负责制

相比主诊医师制度在公立医院还处于探索阶段，在优质社会办医疗机构中，主诊医师负责制几乎是主流。

《看医界》曾撰文介绍上海美华妇儿医院的主诊医师负责制：从产妇在美华首诊的一刻起，备孕、产检到待产、分娩、产后恢复、新生儿照护，再到产后门诊，美华的主诊医生都会全程陪同。

值得一提的是，为了平衡服务质量与医疗质量，美华还将主诊医生负责制与三级医生查房制度相结合，建立了一套完整的监督机制，在主诊医师提供连贯性服务的同时，由各级医生层层负责，把控医疗质量，两者相互补充。

实际上，不仅仅是美华妇儿，诸多以优质服务著称的社会办医疗机构，即使没有明确提出“主诊医师负责制”的概念，但在实际工作中，都是由医生和患者一对一服务，其本质就是主诊医师负责制。

推广困惑：科主任权力被稀释

尽管存在诸多优势，但主诊医师负责制在实际推广中依然存在诸多阻碍。首先是权力分配问题。一直以来，在科室管理中，盛行的“科主任负责制”让科主任在科室的资源分配上起到决定性作用，实施主诊医师负责制之后，科主任的权力将会被稀释。

此外，对于诊医师负责制的概念和内涵，不少医务人员依然缺乏了解。

由北京协和医院团队针对31个省市自治区的143家三级公立医院的调研显示，对于“主诊医师负责制是否优于三级查房制度”，被调查的50167名一线医护人员中，53.2%的医护人员认为主诊医师负责制优于三级查房制度，持否等态度的比例为21.5%，25.2%的医护人员表示并不了解相关情况。

该调研表明多数医务人员对主诊医师负责制都表示认可，但仍有部分医务人员对该制度不了解，而这也是主诊医师负责制推广较慢的原因之一。

但实际上，不少医院管理者及卫生行政专家都曾表示，主诊医师负责制对于医院管理制度创新会有益处。

知名医院管理专家、原上海第一妇婴保健院院长段涛早在2018年就曾提出过，产科就诊应该采取“全人照护”：全人、全家、全程、全队，这也就是主诊医生负责制（Attending）或主诊医生团队负责制。

在一篇《院长日记之产科管理模式的改变与产科质量的提高》的文章中，段涛介绍，在主诊医生（团队）负责制的体系内，没有门诊医生和病房医生的分类，所有的主诊医生组都有自己的病房，所有的主诊医生组轮流看门诊。所有的产科患者都有自己的主诊医生组，每一次就诊由同一组医生负责，实施门诊、病房、产房、产后的一贯制服务。你每一次看的不一定都是同一个医生，但肯定是同一组医生。

段涛认为，在产科全程一贯制主诊组的体系内，每个患者都会有归属，都会有责任主体，不会漏掉一个。医生熟悉和了解自己的患者，患者也熟悉和了解自己的医生和医生组，减少了沟通环节，可以大大减少因为沟通问题所导致的医疗差错，在发生医疗差错的众多原因中，沟通问题是排在首位的。

原北京市卫生计生委主任、现任国家卫健委党组书记雷海潮也曾表示，主诊医师负责制，是一个非常好的医院管理制度的创新探索。

雷海潮指出，主诊医师负责制就是要明确责任，体现了以病人为中心的服务理念，同时又是优化服务流程的一个有效的措施，能够为患者提供良好的医疗和照护的各种服务。希望中日医院能够把主诊医师负责制推广到北京地区的医疗卫生机构，推广到国内的医疗卫生机构。

参考资料：吴沛欣 王辰《主诊医师负责制在我国医改背景下的探索与实践》（《中国医院管理杂志》2021年6月第37卷第6期）（本文为《看医界》发布，转载须经授权，并在文章开头注明作者和来源。）