7种他汀为何都不能大剂量使用，会产生哪些副作用？医生讲清楚

三高之中，目前最不受重视的恐怕就是血脂异常了，高脂血症目前的控制率和达标率，在三高之中都是最低的，总结起来无外乎两个原因：

一是这种疾病往往没有任何症状，不痛不痒，很难引起朋友们的重视；另一是这种疾病，检查起来比较吃力，血压在家就可以测量，血糖扎个手指就可以，而血脂则必须到医院抽血化验，这无疑增加了监测成本。二者都是导致血脂达标率不高的重要原因。

也正因如此，张医生写了很多关于高脂血症治疗的文章，其中提到最多的就是他汀类药物，朋友们都很熟悉，这些药物是治疗高脂血症的一线用药，主要作用是抑制低密度脂蛋白胆固醇的合成，降低血液中低密度脂蛋白胆固醇的水平，从而达到降低心血管病发病率的目的。

正因如此，他汀类药物被誉为是血脂异常治疗的基石。 指南给出的推荐是将中等强度的他汀作为我国血脂异常人群的常用药物，每天建议摄入的剂量是：

• 阿托伐他汀10～20mg；
• 瑞舒伐他汀5～10mg；
• 氟伐他汀80mg；
• 洛伐他汀40mg；
• 匹伐他汀2～4mg；
• 普伐他汀40mg；
• 辛伐他汀20～40mg；
• 血脂康1．2g。

看到这里，有一个问题不知道朋友们有没有想过，虽然，不同种类与剂量的他汀降胆固醇幅度有较大差别，但推荐的剂量都是中等强度的剂量。咱们以往不是说，低密度脂蛋白胆固醇的水平越低，心血管病的预防效果越好吗？既然这样，为何不使用高强度的他汀呢？

这是因为，任何一种他汀剂量倍增时，低密度脂蛋白胆固醇的进一步降低幅度仅为6％，即所谓“他汀的6原则”。说白了，剂量加倍，疗效增加的微乎其微，副作用的发生风险却大幅度增加，这种赔本的事情，相信大多数朋友都不会选。

聊到这里问题就出现了，如果我们单纯服用他汀类药物，血脂不达标怎么办，他汀不能加量，难道干等着心血管病发生吗？

当然不是，遇到服用他汀血脂不达标的时候，医生一般会建议联合用药，而非剂量加倍。通常会加用依折麦布，并长时间联合服用。通过这种用药方式，大多数朋友的血脂都会达标，即使有个别不达标的，还可以选择PCSK9抑制剂。

医生手中的办法有的是，之所以比较常用他汀类药物，只是因为它价格便宜量又足有趣的是，使用的代价相对来说比较小。有趣的是，张医生观察发现，越是需要长时间使用的药物，朋友们就越担心它的副作用。那么他汀类药物有哪些副作用呢？最主要的有3个方面：

肝功能异常

主要表现为转氨酶升高， 发生率0.5％～3％，与服用的剂量有关，用药剂量越大，发生率越高。呈剂量依赖性。有朋友曾经向张医生提问，为何美国人只在服用他汀前检测肝功，此后只有当临床需要时才检测。为何我国要频繁的监测呢？

朋友们要知道，我国约有2000万人患有慢性乙型肝炎，成人脂肪性肝炎和酒精性肝炎的发病率也不少，这类朋友服药后发生肝损害的可能性更大。另外，国人的体质与老外还是有很大差别的，他们具有更好的耐受性，因此，国人使用他汀的肝功能安全性仍是最值得临床医生关注的。

张医生的建议是：他汀治疗开始后每4～8周复查肝功能，如无异常， 则逐步调整为每6～12个月复查1次。如果只是血清丙氨酸氨基转移酶和／或天冬氨酸氨基转移酶轻度升高，无相关临床表现以及肝脏损害的其他证据，无需减量或者停药，继续每4-8周重复检测肝功。

如果肝酶升高达正常值上限3倍以上及合并总胆红素升高的朋友，应减量或停药，且仍需每周复查肝功能，直至恢复正常。需要注意的是，对于那些动脉粥样硬化性心血管病发病风险非常高的朋友，可以重新开始小剂量的他汀治疗，并继续监测肝功指标。

通过这种处置，部分朋友升高的转氨酶可能会自行下降。另外，需要注意的是，单一的转氨酶升高并不具有临床意义，可以复查和观察。 最为重要的是，他汀禁用于活动性肝病、不明原因转氨酶持续升高和任何原因肝酶升高超过3倍正常上限、失代偿性肝硬化及急性肝功能衰竭的病人。脂肪肝病的朋友，可安全的应用他汀。慢性肝脏疾病或代偿性肝硬化不属于他汀禁忌症。

他汀相关肌肉不良反应

这类并发症也比较常见，包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。患病朋友可能出现肌肉不适、疼痛、无力。出现这类情况时，建议连续检测肌酸激酶，如果出现进行性升高，应减少他汀剂量或停药。不然可能会出现急性肾损害。

但朋友们也不要过度担心，现实生活中，肌炎及严重的横纹肌溶解较罕见，且往往发生于合并多种疾病或联合使用多种药物的朋友。在常用的7种他汀中，药物相互作用相对较小的他汀，可能降低肌病的风险。如果发生肌病可以考虑下列5种处理方式：

1. 更改他汀种类：尽量选用诱发肌病可能性相对较小的他汀，氟伐他汀和普伐他汀具有这方面的优势；
2. 调整药物剂量：适当减少他汀用量，并严密观察临床症状及实验室指标变化；
3. 间断给药：瑞舒伐他汀和阿托伐他汀血浆半衰期相对较长，为他汀间断用药治疗提供了可能。
4. 药物联合治疗：在他汀的基础上加用其他调脂药，如依折麦布等，用来减少单独他汀治疗的药物用量，减少相关肌病的发生。
5. 补充辅酶Q10治疗，可改善肌病的症状，但确切疗效仍待验证。

长期服用他汀有增加新发糖尿病的危险

这可能是朋友们最无法接受的并发症，之前咱们就说过，糖尿病病人属于心血管疾病的高危人群，我们服用他汀类药物，本身就是为了预防心血管病的发生，但一旦引发了糖尿病，倒增加了它的发生风险，这不是南辕北辙了吗？

正如一位公知曾经说过的，老问题不可怕，新的解决方案带来的新问题才可怕。更何况，统计发现，他汀类药物导致的糖尿病发生率为9％-12％。如果从这些角度看，似乎他汀类药物就不能吃了。

事情当然不应该这样想，首先我们说一下发病率的问题，朋友们可以想象一下，都是什么样的朋友需要服用他汀类药物，他们大多数属于心脑血管疾病二级预防的病人，这类朋友本身就属于糖尿病的高危人群，再者，我国成年人糖尿病的发病率本来就高达11.3%，所以，我们不能把这些新发糖尿病都归咎于他汀类药物。

另外，研究表明，他汀对心血管疾病的总体益处远大于新增糖尿病危险， 无论是糖尿病高危人群还是糖尿病患者、或有动脉粥样硬化性心血管病的朋友，只要有他汀治疗的适应证，都应坚持服用此类药物。

在这里要多说一句，做医生就是戴着镣铐跳舞，永远没有完美的药物也是诸多镣铐之一，我们不能奢望完美，而只能用种种不完美拼凑完美。好了，心灵鸡汤就先喝到这里，不知道您手中是否我有勺子。

除了上述3种副作用外，他汀类药物还可能导致认知功能减退，但多为一过性，发生概率不高，医生也未确定与服药有因果关系。此外，他汀还可产生头痛、失眠、腹痛、恶心等消化道症状。多在用药的早期出现。

关于副作用的问题就先聊到这里，其实，现实生活中，对他汀不耐受或低密度脂蛋白胆固醇水平不达标的朋友，应考虑与非他汀类降脂药物的联合应用，如朋友们非常熟悉的依折麦布等，在使用过程中，我们需要注意观察降脂药物的治疗反应。

在这里普及一个小知识点，他汀可在任何时间段每天服用1次，但在晚上服用时，低密度脂蛋白胆固醇的降低幅度可稍有增加。

还有一个问题，就是血脂达标了，可不可以停用他汀，张医生的答案是：不可以，他汀需要长期应用，如能耐受应避免停用。有研究提示，停用他汀有可能增加心血管事件的发生。

总的来说吧，他汀降脂疗效好和心血管获益明确，已经得到临床研究的反复证实和充分肯定。绝大多数朋友对他汀的耐受性良好，但有少数病人在治疗过程中，肯出现与他汀相关的症状，其不良反应多见于接受大剂量治疗者。

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