员工斗殴致残获企业工伤赔偿后，企业还能找保险公司索赔吗？

青法案例

员工斗殴致残获企业工伤赔偿后

企业还能找保险公司索赔吗？

近日，成都市青羊区人民法院审结一起责任保险合同纠纷案件，法院判决被告某保险公司支付原告四川某建设公司16万余元。

案情回顾

2018年6月

四川某建设公司向保险公司投保建筑工程人员意外伤害团体险，公司员工陈某在投保员工清单之列。保险单载明雇主责任险：死亡/伤残每人赔偿限额60万元，医疗费用每人赔偿限额2万元；保险期间自2018年6月15日至2020年4月15日。

2019年12月

员工陈某前往工地加班，与员工吴某发生冲突导致陈某骨折；2020年6月，经某人力资源和社会保障局认定陈某因履行工作职责受到暴力伤害，无明显过错，构成工伤；2022年3月，经劳动能力鉴定委员会鉴定陈某为劳动功能障碍等级九级；

2023年1月，四川某建设公司与陈某达成赔付协议，四川某建筑公司同意一次性赔偿陈某16.6万余元。四川某建筑公司在赔付完陈某后便向保险公司索赔，双方未达成赔付意见后，四川某建筑公司便将保险公司诉至法院。

保险公司认为

一、虽然陈某被认定为工伤，但系因第三人故意伤害，属于刑事犯罪案件，并非是“从事建筑施工或其他相关工作过程中”受伤，四川某建设公司投保的是建筑施工人员团体意外伤害保险，属于专项保险，该事故不属于意外伤害，不属于双方约定的基本保险理赔范围；二、四川某建设公司诉请金额远高于保险合同约定的保险责任限额。

法院审判

争议焦点：

本案的争议焦点是造成被保险人陈某受伤的事故是否属于理赔范围，如属于，工伤残疾保险金赔付金额如何认定。

法院审理后认为

一、陈某在工作时间和工作场所内与工友发生口角，双方争执中案外人吴某将陈某打伤，陈某并未还手，该伤害属于不可预见，系因履行工作职责遭受到的暴力伤害，并经行政复议决定书认定为工伤。且根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，人民法院应当作出有利于被保险人和受益人的解释。案涉事故系因不能预见的案外人的不法侵害导致，符合保险条款中关于“意外伤害”的特征，故陈某的事故系意外伤害，属于保险理赔范围。

二、关于工伤残疾保险金金额。保险合同载明“工伤残疾每人保额60万元”，保险条款约定九级伤残的给付比例为20%，故赔付金额应为120,000元（600,000元×20%=120,000元），故保险公司应当赔付的工伤残疾保险金金额为120,000元。

青羊法院经审理后判决，保险公司向四川某建设工程有限责任公司支付工伤残疾保险金12万元。双方当事人均服判息诉。

法官说法

法官表示，雇主责任险是以被保险人（雇主）因其工作人员在保险期间从事本职工作或与工作有关的活动时遭受职业伤害或者视同职业伤害而依法应该承担的经济赔偿责任作为保险标的的一种责任保险。雇主责任保险的赔偿一般包括以下方面：死亡赔偿金、伤残赔偿金、误工费用、医疗费用等。

对此，法官提示如下：

首先，从保险公司角度，公司应严格履行核保责任、审慎承保，提升人员业务能力，准确理解保险法律法规，优化工作流程。此外，建立与雇主直接沟通的渠道，确保投保人与被保险人均能第一时间获悉保单内容，对于符合理赔条件的，保险人应尽可能及时予以赔偿，减轻各方主体的负担，减少后续潜在纠纷。

其次，从用人单位角度，建议雇主根据需要同时选择雇主责任险和团体意外险，及时核查保单内容及有效期，达到保障覆盖范围最大化的效果。保险事故发生后，用人单位应第一时间向保险公司报险，妥善保留相关证据，依法向员工支付赔偿款后及时向保险公司提交理赔申请。

供稿丨金融法庭牟其香、张黄依

编辑丨高启陈

一审丨李典佶

二审丨雷晓玲

三审丨袁 艺