中国慢性阻塞性肺疾病基层诊疗与管理指南（2024年）：诊断及评估

近些年，以慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）为代表的慢性呼吸系统疾病防控越来越受到国家重视，并陆续出台了一系列支持措施，包括在全国50%以上的基层医疗卫生机构配备便携式肺功能仪，为疾病的早筛早诊打下了坚实的基础。慢阻肺作为常见的呼吸系统疾病，防控的关键在基层，为提高基层医务人员对慢阻肺的诊治水平，中华医学会全科医学分会等组织修订了《中国慢性阻塞性肺疾病基层诊疗与管理指南（2024年）》，以下节选指南的诊断及评估部分。

一、诊断标准与诊断流程

1.诊断标准

慢阻肺的诊断主要依据危险因素暴露史、症状、体征及肺功能检查等临床资料，并排除可引起类似症状和持续气流受限的其他疾病，综合分析确定。肺功能检查表现为持续气流受限是确诊慢阻肺的必备条件，吸入支气管舒张剂后第1秒用力呼气容积/用力肺活量（FEV1/FVC）＜0.7即明确存在持续的气流受限。

2.诊断流程

（1）基层医生应该仔细询问患者病史，对有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰、反复下呼吸道感染史和/或有慢阻肺危险因素暴露史的患者，应该考虑慢阻肺诊断的可能性，并进一步检查明确。

（2）体格检查包括是否存在口唇、甲床发绀，颈静脉怒张，桶状胸，呼吸音，啰音，双下肢水肿，杵状指（趾）等。

（3）根据患者病情需要及医疗机构实际情况，恰当选择相应的检查项目。检查项目可分为应做项目、推荐项目。

· 应做项目包括：血常规、肺通气功能检查（含支气管舒张试验）、X线胸片、心电图、脉搏血氧饱和度检测。

· 推荐项目包括：动脉血气分析、痰培养、胸部CT检查、诱导痰细胞学分类、呼出气一氧化氮检测、超声心动图、24 h动态心电图、肺容量和弥散功能检查、6 min步行试验、B型利钠肽或N-末端B型利钠肽前体、D-二聚体、C反应蛋白等。

进行推荐项目检查的目的是进一步评估慢阻肺病情严重程度、是否有合并症以及鉴别诊断，可根据当地医院条件和患者病情恰当选择或转诊到上级医院完成。慢阻肺基层筛查与诊断流程见图1。

注：FEV1为第1秒用力呼气容积；FVC为用力肺活量

图1 慢性阻塞性肺疾病基层筛查与诊断流程图

二、病情评估

一旦经肺功能检查确诊慢阻肺后，为了指导治疗，必须着重于以下4个基本方面进行病情评估：气流受限程度、目前症状的性质和严重程度、急性加重风险评估（既往急性加重史）、其他合并症。

1.气流受限程度评估

通过肺功能进行气流受限程度评估，即以FEV1占预计值百分比为分级标准。慢阻肺患者气流受限严重程度的肺功能分级参照慢性阻塞性肺疾病全球倡议分级标准，分为4级，见表1。

表1 慢性阻塞性肺疾病患者气流受限严重程度的肺功能分级

注：GOLD为慢性阻塞性肺疾病全球倡议；FEV1第1秒用力呼气容积

2.症状评估

可采用改良版英国医学研究委员会（mMRC）呼吸困难问卷（表2）和慢阻肺患者自我评估测试（CAT）问卷（表3）进行症状评估。mMRC仅反映呼吸困难程度，2级及以上为症状多。CAT评分为综合症状评分，包括症状、活动耐力和自我评估3方面8个问题，分值0~40分，10分以上为症状多。

表2 改良版英国医学研究委员会呼吸问卷

注：0~1级为症状少，2级及以上为症状多

表3 慢性阻塞性肺疾病患者自我评估测试问卷

注：总分0~10分，轻微影响；11~20分，中等影响；21~30分，严重影响；31~40分，非常严重影响；10分以上为症状多

3.急性加重风险评估

慢阻肺急性加重是急性呼吸系统症状的发作，对患者的健康状况影响显著。急性加重的最佳预测指标是既往有急性加重史，若上1年发生2次及以上中度急性加重，或者1次及以上因急性加重住院，则为急性加重高风险。

4.合并症的评估

慢阻肺患者经常伴有其他慢性疾病，常见的合并症包括心血管疾病、代谢综合征、骨质疏松症、抑郁和焦虑、肺癌、营养不良和骨骼肌功能障碍等。这些合并症可以增加患者住院及死亡等不良预后，应该早期识别，定期评估，并给予相应治疗。

参考文献：中华医学会，中华医学会杂志社，中华医学会全科医学分会，等.中国慢性阻塞性肺疾病基层诊疗与管理指南（2024年）[J].中华全科医师杂志，2024，23（6）：600-624.

编辑丨王申冲

审核丨卢璐