从预防到重症救治，专家带你全方位攻略百日咳！

*仅供医学专业人士阅读参考

专家诊疗经验大公开，不要错过~

整理 | 袁雪晴

儿童呼吸道感染是临床常见病和多发病，可能由病毒、细菌、支原体、衣原体等单一病原体感染，也可能是混合感染。不仅病因复杂，还可能严重影响儿童的身心健康，并引发一系列并发症，给临床诊疗带来一定困扰。

基于此，医学界儿科频道特别策划“儿童呼吸道感染疾病专题直播”，邀请儿科专家分享常见小儿呼吸道感染疾病的诊治经验、用药策略及实战案例，供儿科医生同仁同道们一起观看学习。本期，我们特邀来自重庆医科大学附属儿童医院的李静教授及张祯祯教授为我们带来《百日咳专场：诊治知识+重症救治经验分享》的主题分享，快来学习~

详解百日咳致病机制，掌握百日咳发病不同时期症状表现

张祯祯教授介绍，百日咳是由百日咳鲍特菌引起的一种急性呼吸道传染病，这种细菌可通过空气传播，感染者的咳嗽或打喷嚏会释放带有细菌的飞沫，当健康人吸入这些飞沫时，就有可能感染百日咳鲍特菌。

百日咳鲍特菌表达多种毒力因子，包括毒素和黏附因子，其中百日咳毒素（PT）是主要毒力因子。一旦百日咳鲍特菌进入人体，黏附因子会帮助它粘附在呼吸道纤毛上皮细胞上，并在该处繁殖，产生毒素。这些毒素会抑制上皮细胞纤毛的正常摆动功能，使纤毛麻痹、细胞坏死，导致支气管黏膜广泛炎症，黏液分泌增多。纤毛损害会影响黏液的排除，而黏液持续刺激支气管黏膜感觉神经末梢，会反射性地引起剧烈的连续性咳嗽。

张祯祯教授指出，百日咳的发病时期可分为潜伏期（4-21d）、卡他期（持续1-2周）、痉咳期（持续2-6周）、恢复期（持续2-3周），不同时期的症状表现不同（图1）。百日咳用药主要以清除病原体为目的，但病原体产生的毒素往往在患者体内会有一个漫长的代谢过程，因此，百日咳整个病程可能持续持续6-12周。

图1：百日咳发病不同时期症状表现

全球“百日咳再现”形势下，临床诊疗需要注意什么？

随着百日咳疫苗的普遍接种，百日咳发病率及死亡率急剧下降。然近年来，百日咳感染率逐渐上升，全球出现“百日咳再现”，2021年全球报道的百日咳病例达28868例。张祯祯教授指出，我国也是百日咳高发地区，2022年报道的百日咳病例高达39781例。

那么，为什么会出现“百日咳再现”呢？张祯祯教授主要总结了以下3点：

自然感染百日咳鲍特菌和接种百日咳疫苗均不能诱导终生免疫力，接种疫苗后随着年龄增加抗体水平下降，成人感染几率大幅上升，增加了婴幼儿感染风险；

■在国内百日咳家庭聚集性发病中，从青少年/成人到婴幼儿的传播模式在所有发病中占比为80%；

■医务人员对百日咳的知晓度和关注度的提高、监测敏感度的提升、PCR等实验室检测技术的应用提升了检测阳性率。

儿童百日咳往往起病较急、危害大，早诊早治对于改善患儿症状，缩短病程意义重大。张祯祯教授指出，在百日咳流行的季节（秋冬交替之际），对于不同年龄段儿童及青少年，当出现以下情况时，需要警惕百日咳：

■0-3月龄小婴儿：咳嗽频率和严重程度均进行性加重，或出现痉挛样咳嗽，发作性呼吸暂停等表现；

■4月龄-9岁儿童：出现低热、阵发性咳嗽时间超过7天，或出现百日咳痉挛样咳嗽表现；

■10岁以上儿童及青少年：咳嗽时间超过2周，或出现百日咳痉挛样咳嗽表现时。

在治疗方面，临床医生应尽早给与抗生素治疗，对于密切接触者，暴露后可给予抗生素预防，剂量同治疗。需要注意的是，不同年龄段患者的药物选择有所区别（表1）。

表1：百日咳治疗

注：TMP-甲氧苄啶；SMZ-磺胺甲恶唑。对于大环内酯类耐药的百日咳鲍特菌引起的感染，可以考虑使用头孢哌酮钠舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦治疗（可用于2月龄以下小婴儿）。

谈及百日咳的预防，张祯祯教授表示，百日咳疫苗免疫仍是全球预防百日咳最有效的特异性措施，此外，接种百日咳疫苗还有利于预防和减少百日咳重症及死亡病例。

病例实战，专家团队重症百日咳救治经验大公开

李静教授指出，重症百日咳指已出现生命系统或脏器功能受损的临床表现，辅助检查可发现生理和功能指标的异常，但还不需要脏器功能支持治疗。

出现以下任意一条的百日咳患者，可诊断为重症百日咳：

①精神萎靡，不能正常饮食或明显减少；

②频发发绀或窒息、抽搐，或疑诊百日咳脑病；

③持续存在气促，呼吸＞70次/min、心率＞180次/min；

④频繁出现或持续存在的低氧血症；

⑤WBC≥30×109/Ｌ，且具有肺动脉高压。

而危重症百日咳是指已出现心、肺等器官功能障碍表现，且需要脏器功能支持等高级生命支持治疗措施方可稳定生命体征的百日咳患者。出现1个或多个器官功能障碍的百日咳患者，可诊断为危重症百日咳。

目前临床上重症百日咳治疗策略主要包括抗菌药物治疗、糖皮质激素、免疫球蛋白治疗、高白细胞血症的治疗、肺动脉高压的治疗、机械通气治疗、ECMO治疗等。

随后，李静教授通过一则危重症百日咳实战病例，分享了危重症百日咳的救治经验。

病例分享

• 年龄：3+月。

• 体重：6kg。

• 主诉：咳嗽半月，加重1天入院。

• 入院后短时间病情急转直下，出现了多器官功能障碍：包括呼吸困难持续加重、严重低血压及心功能损害、严重水肿和少尿、代谢性酸中毒及急性肾功能不全。

• 血常规白细胞计数结果达到94×109/L，高于正常值9倍。

• 治疗经过：先后经无创呼吸机、常频有创呼吸机、高频有创呼吸机、血管活性药物、持续血液净化等治疗后无效，启用换血治疗，共3次。3次换血治疗后症状得到控制、白细胞计数下降。

• 预后：经27天积极治疗后痊愈出院。

表2：治疗前后白细胞计数变化

李静教授指出，白细胞计数升高程度与百日咳病死率和病情严重度密切相关，百日咳患儿白细胞计数>70×10 9 /L时，其病死率高达93%。本例患儿在换血治疗前血常规白细胞计数已达94×109/L，有文献指出，白细胞计数>100×109/L时，如果继续应用传统治疗方案，其结局必然是死亡。

高白细胞血症治疗是重症百日咳治疗中非常重要的一环，治疗方式主要包括换血疗法、白细胞单采术、白细胞滤过（后两者对技术要求比较高）。

李静教授表示，本例患儿之所以选择换血疗法，主要是因为换血疗法技术难度相对偏低，便于临床容易实施。换血疗法是通过动静脉置管方式建立两条通道，一条将新鲜血液输入患者体内，另一条将等量血液输出体外的治疗方法。不仅可以清除血管内聚集白细胞，还可以置换血循环中的百日咳毒素，达到降低白细胞、减轻炎症反应、降低肺动脉高压等并发症、减轻百日咳杆菌对各脏器损害的治疗效果。

目前国内外应用换血疗法治疗重症百日咳临床经验有限，李静教授分享了国外专家总结的相关经验及自己团队启用换血治疗的经验。

表2：国外经验vs重医附属儿院重症监护室相关经验

小结

1、百日咳是一种比较急性的呼吸系统传染性疾病，婴幼儿是百日咳感染高风险人群，早诊早治对于改善患儿症状，缩短病程意义重大。

2、治疗百日咳应尽早给予抗生素治疗，药物选择因年龄段而异。

3、预防上，百日咳疫苗免疫仍是最有效的特异性措施。

4、对于重症百日咳，白细胞计数升高与病情严重度和病死率密切相关。

5、换血疗法可清除血管内聚集白细胞，置换血循环中的百日咳毒素，降低白细胞、减轻炎症反应等并发症，且临床易实施，在重症百日咳治疗中至关重要，但临床应用需要严密监测换血期间并发症。

专家简介

李静教授

• 主任医师/教授，博士，硕士研究生导师

• 重庆医科大学附属儿童医院重症医学科副主任

• 研究方向：儿童危重症及围术期监护

• 中华医学会儿科学分会灾害儿科学组委员

• 小儿外科学分会心胸外科学组CICU协作组委员

• 重庆市重症医学会委员

• 重庆市儿童重症医师分会委员

• 重庆市卒中协会神经重症分会委员

专家简介

张祯祯教授

• 主任医师/副教授，硕士研究生导师

• 重庆医科大学附属儿童医院感染科副主任（主持工作）

学术任职

• 中国医师协会新生儿医师分会遗传性肝病专业委员会委员

• 重庆市医学会儿科专委会青年委员会副主任委员

• 重庆市医学会结核病专委会青年委员

• 重庆医师协会结核与艾滋病委员会委员

• 西部百日咳防控联盟专家组委员

• World Journal of Pediatrics青年编委

学术成绩

• 主要研究方向: 儿童感染及代谢性肝病

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责任编辑：月亮

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