病例分享丨一例术中突发室颤的急诊面部裂伤患者的麻醉思考

01

病例资料

患者男性，56岁，5h前不慎撞伤，面部出血较多，面部肿胀明显，绷带覆盖，触痛严重，视物模糊，张口受限，否认昏迷史，无恶心，可回忆事发经过，现为求进一步治疗，门诊以“1.面骨骨折2.面部裂伤3.牙折断”收治入院。平素健康状况良好 ，否认肝炎、结核等传染病史，患高血压6年，最高达180/90mHg。

专科检查

面部肿胀明显，右侧面颊部至鼻下可见长约12cm*2cm不规则创口，与口内贯穿，内可见异物附着;额部可见长约4.5cm*0.8cm不规则创口，创缘不齐，部分组织缺损;鼻梁可见不规则开放性创口，骨壁暴露。口内:张口度I度，上下前牙区数颗牙齿明显松动，牙龈撕裂，因患者配合不佳，具体牙位无法详查。

诊断：

1.多发性面骨骨折；2.面部裂伤；3.唇和口腔开放性伤口；4.创伤性牙折断；5.鼻骨骨折；

拟行面骨骨折切开复位内固定+头面部肌清创缝合术+外伤牙齿拔除术。

02

麻醉过程

20:50

入室，开放上肢静脉通路，连接心电、氧饱监护，桡动脉穿刺监测动脉血压。取仰卧位，面罩吸氧，氧流量2L/min。HR 101次/分，BP 180/92mmHg，SpO2 99%。

21:20

清醒麻醉气管内插管的静吸入复合麻醉：表面麻醉及小剂量瑞芬推注后，可视喉镜下行清醒麻醉气管内插管；诱导给予咪达唑仑1mg，舒芬太尼20ug，依托咪酯16mg，罗库溴铵60mg，托烷司琼2mg，地佐辛5mg，地塞米松10mg；

21:25 血气分析

pH 7.420，PO2 63.1 mmHg，PCO2 38.3mmHg，Hb 141g/L，钾3.6mmol/L，氯 112mmol/L，血糖 11.7mmol/L，乳酸 0.9mmol/L；

21:45 手术开始

生命体征稳定后手术开始；术中七氟烷、环泊酚、瑞芬太尼维持；术中予以复方氯化钠注射液500ml、碳酸氢钠林格注射液500ml、羟乙基淀粉500ml滴注；术中血压稍有波动，间断去氧推注，生命体征平稳，氧合良好；

23:50 发生心律失常

动脉血压突降至87/44mmHg，予以去氧肾上腺素0.1mg，心电图出现偶发室早；随即，心电图转为室速，即刻发生室颤，立即暂停手术行CPR，同时开放股静脉，并给予肾上腺素0.1mg，心律未能转复，随即200J除颤一次，后恢复窦性心律；

0:05 血气分析示

pH 7.222，PO2 351mmHg，PCO2 64.0mmHg，Hb 130g/L，钾4.8mmol/L，氯 113mmol/L，血糖 10.7mmol/L，乳酸 2.1mmol/L；

00:40 手术结束

心律转复后，观测生命体征平稳，继续手术至00:40；

术毕，维持麻醉状态，监测生命体征平稳，患者气管插管状态于1:30转入icu进一步监护治疗；

入icu后，02:42：

肌酸激酶同工酶 7.17(ng/mL)↑，超敏肌钙蛋白T37.6(ng/L)↑，降钙素原 0.332(ng/mL)↑；

于术后第一日拔管，术后第二天转回普通病房。术后随访无心肺不适，两周后康复出院。

03

分析讨论

一、急诊面部裂伤

1.面临的问题

• 该患者为急诊面部裂伤，其面部肿胀明显，右侧面颊部至鼻下可见长约12cm*2cm不规则创口，与口内贯穿，内可见异物附着；额部可见长约4.5cm*0.8cm不规则创口，创缘不齐，部分组织缺损；鼻梁可见不规则开放性创口，骨壁暴露。口内:张口度I度，上下前牙区数颗牙齿明显松动，牙龈撕裂，具体牙位无法详查；

• 该患者入室时意识尚可，较为配合，询问病史，患者除高血压外无其他特殊病史，且已禁食禁饮8h左右；

• 患者诊断为：1.多发性面骨骨折 2.面部裂伤 3.唇和口腔开放性伤口 4.创伤性牙折断 5.鼻骨骨折 ，考虑患者为撞伤，不排除颈椎损伤（后续检查诊断颈椎骨折C6）；

• 面部和上呼吸道创伤会给麻醉医师造成特殊的困难；
  

• 表面轻微软组织损伤可能掩盖严重的骨骼错位；

• 对面部或颈部创伤的判断失误可能会发生继发于肿胀和血肿的急性气道梗阻。咽部黏膜遭受化学或热损伤的患者还面临喉水肿的危险。口腔内出血、咽喉红肿、声音改变都是早期气管内插管的指征。

2.如何处理及插管选择？

一般情况下，上颌骨和下颌骨骨折都将使得面罩通气更加困难，但是下颌骨骨折则使得气管内插管变得较为容易。因此麻醉医师在处理气道前，应先触诊面部骨骼以及时发现这种骨折可能性。颚骨和颧骨弓骨折的患者，往往牙关紧闭。虽然给予神经肌肉阻断剂可缓解这种牙关紧闭，但是气管插管前可能难以评估气道解剖。双侧下颌骨骨折和咽部出血可能导致上呼吸道梗阻，特别是仰卧位的患者，尽管这些患者因为使用直接喉镜时缺乏骨骼的阻力而使气管插管变得比较容易。

因保持气道通畅而以坐位或俯卧位到达急诊室的患者，在麻醉诱导和气管插管之前最好保持原有体位。如能够看清喉头结构，则可在清醒状态下尝试表面麻醉下直接喉镜或纤支镜气管插管。如果面部或颈部损伤不允许插管，则应考虑局麻下气管切开术。上气道创伤引起的急性梗阻需紧急环甲膜切开或气管切开术。

• 如果患者伴有颌面部创伤，使用面罩或声门上通气设备进行通气可能很困难甚至无效。

• 局部麻醉浸润或区域神经阻滞在大面积创伤手术中的作用较小。

• 有创气道方法包括手术或经皮行环甲膜切开术、气管切开术，经气管喷射通气和逆行插管。

• 备选困难插管方法包括（但不限于）：视频喉镜，声门上通气装置（如用作引导气管插管的喉罩，联用或不用插管软镜），可视插管软镜，插管探条或换管器，以及光棒。对于颌面部创伤，喉部或气管损伤患者，不建议使用盲探（经口或经鼻）气管插管。
  

• 放弃插管，苏醒患者并择机采用其他方法再次插管（比如清醒插管）对绝大多数创伤患者而言并不适合，因为患者病情危急。

• 紧急非有创气道通气包含声门上通气装置。

• 外科气道套件应随时备好。

创伤患者紧急气道处理流程

二、术中突发室颤

1.术中的心律失常的原因分析

• 手术应激、创伤、出血、缺氧、疼痛剌激等，导致体内交感神经兴奋和内分泌、代谢等一系列变化，是术中心律失常的常见原因。

• 麻醉相关的心律失常。
  

  ①麻醉用药：麻醉药物对心率、心律及心排血量的影响，除了药物本身的作用外，还与麻醉药用量和麻醉的深度、有无高碳酸血症，以及药物之问的相互作用有关。

  ②浅麻醉下气管内插管可刺激咽喉及气管感受器而诱发交感、迷走神经活动增强，导致心律失常，偶可引起室性心动过速和心室颤动或心动过缓甚至停搏。

  ③低温麻醉时，体温低于 30°C时窦房結起搏点受抑制，可出現房性逸搏、期前收缩、结性心律、完全性房室分离，严重者可诱发心房颤动或心脏停搏。

  ④麻醉相关操作如中心静脉置管等，可导致房性或室性心律失常。

2.该患者出现室颤的分析

该患者术前生命体征相对平稳，体内酸碱度、水电解质平衡，检查及检验以及监护显示患者无明显异常；术中麻醉平稳；由于患者没有进一步的心脏检查，不排除患者本身存在未知的心脏器质性病变，然而患者行颌面部手术，考虑三叉神经-心脏反射的可能。

3.三叉神经心脏反射（TCR）

三叉神经为十二对脑神经中的第五对脑神经，属于混合性脑神经，由两种纤维成分（躯体感觉纤维和特殊内脏运动纤维）所组成。三叉神经节的周围突分别组成三叉神经三大分支：眼神经（感觉神经）、上颌神经（感觉神经）、下颌神经（混合性神经）；

三叉-心脏反射被认为是影响自主神经系统的交感神经和副交感神经分支的脑干反射，可表现为心动过缓（极少数可表现为心动过速）、低血压、高血压、呼吸暂停、胃过度活动，以及罕见情况下发生心搏停止。三叉-心脏反射最常见的亚类是眼心反射，然而沿三叉神经分布的任何刺激都可以引起该反应。

TCR以往被认为是一种良性的自限性反应。但近期的临床观察及研究对此提出不同意见。心动过缓和血压改变是TCR最明显的血流动力学变化。但是这些反射调节引起的血流动力学急剧变化，可能对患有心血管疾病和心肌损伤高危风险的患者产生潜在影响，从而引发严重并发症。多项研究报道TCR可引起心肌缺血和严重的心律失常，如心搏停止和心室纤颤。冠状动脉痉挛可能是这些并发症的病理生理学中的关键因素。

有报道中报告了三叉-心脏反射的极端病例：正在进行正颌手术的患者出现心动过缓和心搏停止。

TCR的治疗

• 术中一旦发生TCR引起恶性心血管变化，外科医师应立即停止操作，减少对三叉神经的刺激。

• 如果心动过缓和低血压在停止操作后无法立即恢复，则需静脉给予抗胆碱能药物（如静脉注射阿托品0.2~0.6mg）。

• 部分交感神经张力过低引起的TCR，对抗迷走神经药物无效则需要肾上腺素的支持。

• 对于难治性TCR甚至出现心搏骤停则需要高级生命支持。

04

总结

本例颌面部创伤急诊病人，对于此类手术，除考虑常规急诊麻醉注意事项，术前对于气道评估极为重要，正确判断气道的困难程度，采用合适正确的插管方式，同时应对插管失败的可能需有充足的预案。此外，急诊颌面部手术术中，保证生命体征平稳的同时，要注意控制好麻醉深度，对外科操作引起的反射活动及时反馈，预防及处理可能发生的三叉神经心脏反射。从而在整个围术期，保证病人的生命安全及手术的顺利。

编辑：王璐瑶

审核：申 磊

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